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  Vol. 16 N°4 Octubre 2005
   
  La depresión en el contexto de la medicina
   
 

Dr. Rodrigo Erazo R.
Departamento de Psiquiatría,
Clínica Las Condes

Resumen

El presente artículo es una revisión de la literatura nacional y extranjera sobre las vinculaciones entre enfermedad somática y depresión, tanto desde una perspectiva epidemiológica como clínica. Existe coincidencia entre nuestras cifras y las internacionales en señalar una alta prevalencia de comorbilidad de depresión y diferentes condiciones médicas, especialmente aquellas de perfil crónico. Por otra parte, la aparición de un cuadro depresivo en el contexto de la enfermedad médica implica singularidades de comienzo, modalidades de presentación y características de su evolución que es preciso conocer para optimizar un tratamiento y mejorar el pronóstico de ambas condiciones. Los clínicos tanto de la medicina general como de otras especialidades y también los psiquiatras, deben estar atentos a la frecuente aparición de esta dualidad nosológica.

La depresión es un diagnóstico médico. Esta afirmación, obvia o superflua para la mayoría, podría resultar en cambio una exageración para algunos. Después de todo, muchos de nuestros pacientes declaran de entrada estar "deprimidos", lo que pareciera ubicar la propiedad del diagnóstico en los sufrientes mismos. Sin embargo, el diagnóstico de las alteraciones del ánimo exige efectuar una variedad de distinciones clínicas, algunas de ellas bastante finas, dado que tal caracterización implicará un amplio abanico de intervenciones terapéuticas: desde la terapia electro convulsiva, en los casos de depresión mayor psicótica con severo riesgo de suicidio, hasta un tratamiento psicoterapéutico sin fármacos. O bien, recomendar simplemente que un cierto estado de ánimo fluya de manera natural en el contexto reactivo en que se presenta, sin intervención terapéutica alguna.

La tristeza es una de las emociones más frecuentes en la vida cotidiana de los seres humanos. Sin embargo, sentirse triste o abatido no es suficiente para afirmar que se padece una depresión. Este término tiene múltiples significados. Puede indicar un síntoma, un síndrome, un estado emocional, una reacción o una entidad clínica bien definida. Este artículo estará centrado en la clínica de los estados depresivos asociados a la enfermedad médica, y particularmente en las dificultades del diagnóstico en este ámbito. Quisiéramos descentrar aquí la condición y singularidad de enfermedad "psiquiátrica" que le ha conferido el uso, dirigiéndonos más bien a la interfaz medicina-psiquiatría, bien caracterizada por la actividad de "enlace e interconsulta" de aquella sub-especialidad de la psiquiatría que promueve el encuentro multidisciplinario y en la que nos encontramos inscritos.

En nuestro medio, la depresión alcanza una alta prevalencia. Las cifras nacionales varían mucho según la muestra y la metodología de estudio, pero en términos generales el Ministerio de Salud (MINSAL) acepta una prevalencia de alrededor del 7,5% en la población general. Sin embargo, datos más recientes como los de la Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2003), encargada por el propio MINSAL a un equipo de investigación de la Universidad Católica, muestran que la depresión (medida en el último año) alcanza a un 17,5% de la población general mayor de 17 años, con un 24,3% en las mujeres y un 10,4% en los hombres (1). Es posible que las grandes diferencias que señalan estas cifras den cuenta más bien de las dificultades metodológicas en las distintas mediciones efectuadas y de la falta de precisión acerca de aquello que se está midiendo. La investigación de cuadros depresivos en pacientes de la medicina general no ha estado exenta de tales dificultades. Ella se ha centrado de manera preferente en la atención primaria de salud (APS), donde se han encontrado cifras elevadas de comorbilidad de trastornos psiquiátricos y de depresión en particular, bastante superiores a los de la población general (2, 3). La prevalencia de depresión en pacientes hospitalizados por cuadros médicos ha sido menos estudiada en Chile, sin embargo, algunas de las publicaciones sobre el tema reflejan una alta tasa de psicopatología dentro de este grupo (más de un 46%), en los que destaca la alta prevalencia de trastornos depresivos y ansiosos (4-7).

La literatura médica y psiquiátrica en otras realidades muestra que los pacientes con patologías médicas y comorbilidad con trastornos mentales presentan, en general, rehospitalizaciones frecuentes, tienen niveles mayores de discapacidad y los costos de atención resultan más elevados. Además, tienen hospitalizaciones más prolongadas, el diagnóstico se hace más dificil requiriendo un número mayor de exámenes; los profesionales invierten más tiempo y la respuesta a los tratamientos aparece como menos satisfactoria (8-15).

Desde un enfoque epidemiológico, se ha considerado a la depresión como una condición médica que puede ser resuelta en el ámbito de la APS. Al menos en los casos de depresión leve a moderada, reservando sólo los casos más severos a ser atendidos en el contexto de la atención secundaria y terciaria (Programa de Tratamiento Integral de la Depresión en el Sistema Público. MINSAL). Estas consideraciones resultan de interés para los clínicos de la medicina general o de diferentes especialidades, en tanto la depresión aparece como un acompañante frecuente de muchos cuadros médicos, derivada tanto del padecimiento en sí, como de los efectos secundarios de los tratamientos empleados en la curación de la enfermedad de base. La evidencia indica que el tratamiento de un estado depresivo asociado a otros cuadros médicos es capaz -en sí mismo- de aliviar también el cuadro de base. Esto resulta particularmente cierto en el tratamiento de los cuadros dolorosos crónicos, donde dolor y depresión forman un patrón interaccional persistente. No obstante, el diagnóstico de depresión requiere de un mínimo de entrenamiento para optimizar los resultados de los tratamientos a ser implementados. En la APS, aquello está resguardado por la preparación de los clínicos del sistema a través del programa señalado más arriba. Sin embargo, es frecuente en la práctica no especializada, que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la depresión no estén de acuerdo con las prácticas y recomendaciones habituales de la psiquiatría.

Tristeza y depresión

Establecer cuándo una fluctuación del estado de ánimo se convierte en depresión y cuándo no, ha generado dos posturas en el ámbito clínico:

1.
El uso de un criterio dimensional de la depresión, es decir, la elección de un criterio amplio. Incluye una gama variada de síntomas, desde los sentimientos de tristeza más o menos intensos -desencadenados por acontecimientos puntuales y que no repercuten especialmente en la vida del sujeto-, hasta aquellos estados profundos de tristeza e inhibición que incapacitan a la persona. En este enfoque, se considera que la diferencia es sólo cuantitativa, como si existiese un continuum entre las diferentes manifestaciones.
2.
Utilización de un criterio categorial, es decir ajustado y bien definido de depresión, claramente diferenciado de los episodios normales de infelicidad, malestar o congoja. Se describe el trastorno de acuerdo con los principios diagnósticos de toda enfermedad (etiología, curso y pronóstico) y se fijan grupos diagnósticos que cumplen criterios bien circunscritos. Aquí se pone de manifiesto no sólo el cambio cuantitativo que produce el cuadro, sino también la diferencia cualitativa de los síntomas, especialmente de las características y consecuencias de la tristeza1.

Diagnóstico de la depresión

Nos parece esencial diferenciar un trastorno depresivo de los sentimientos "normales" de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales -y adecuadas- ante acontecimientos o situaciones personales difíciles. El duelo ante la pérdida de una persona amada o una enfermedad invalidante, es un ejemplo típico de una situación que puede ser vivida con "normalidad" o generar una afección patológica.

Los diferentes modos en que una persona reacciona afectivamente ante un acontecimiento adverso pueden agruparse en tres niveles:

1.
Respuesta afectiva normal
2.
Respuesta afectiva desproporcionada
3.
Trastorno depresivo según una categoría diagnóstica

En la respuesta afectiva normal nos encontramos con los sentimientos transitorios de tristeza y desilusión comunes en la vida diaria. Esta tristeza, que designamos como normal, puede caracterizarse con tres notas:

a)
es adecuada al estímulo que la origina;
b)
tiene una duración breve; y
c)
no afecta especialmente a la esfera somática, el rendimiento profesional o las actividades de relación.

La respuesta afectiva desproporcionada corresponde a una serie de expresiones emocionales intensas y persistentes, que por sí mismas interfieren en la capacidad del sujeto para controlar el estrés que es el origen de tal respuesta. Sus manifestaciones suelen quedar acotadas en intensidad y tiempo, tendiendo a fluctuar de acuerdo a la duración y a la magnitud del suceso que les dio origen.

El trastorno depresivo (muchas veces no está precedido por un acontecimiento adverso único). En sus distintas formas, es un estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir (anhedonia), la capacidad de actuar (inhibición) y las expectativas de recuperar el bienestar (desesperanza). Presenta una constelación típica de síntomas, que perfilan un síndrome clínico bien definido, y que tienden a emerger simultáneamente, y no siempre asociados al estrés. A menudo se omite en la evaluación clínica la presencia de los síntomas cognitivos (desconcentración, trastornos de la memoria de corto plazo, sensación de confusión, dificultad para tomar decisiones simples, cte.), que no pocas veces comandan la evolución del cuadro depresivo.

Como veremos más adelante, los síntomas depresivos se confunden con los producidos por la enfermedad médica, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. El DSM-IV exige las siguientes condiciones para un Episodio Depresivo Mayor: Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para experimentar placer (anhedonia).

1.
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. Ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. Ej., llanto).
2.
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3.
Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4.
Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5.
Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido.
6.
Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo.
8.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9.
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Como puede desprenderse del análisis de los síntomas requeridos por el DSM-IV, vemos que muchos de ellos se traslapan con síntomas frecuentes en la enfermedad médica (anergia, fatiga, pérdida o aumento de peso, alteraciones de la concentración, insomnio o hipersomnia, cte.), por cuanto la dificultad en el diagnóstico diferencial aumenta.

La depresión en la medicina

La comorbilidad entre depresión y enfermedad médica abarca un amplio registro de situaciones clínicas en las que se produce tal coincidencia, y probablemente no hay ninguna especialidad médica o quirúrgica en la que esta doble condición deje de estar representada. Sin embargo, por razones de espacio limitaremos el campo de análisis a las situaciones mejor estudiadas y en aquellas en que parece haber una mayor frecuencia.

El síndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad médica de diversas maneras:

La enfermedad médica como causa de la depresión (depresiones secundarias o somatógenas). Se incluye a aquellas en que la sintomatología depresiva suele preceder a la somática (Ej.: carcinoma de páncreas).
Que la enfermedad médica actúe como estresante psicosocial, facilitando la aparición de depresión en un sujeto vulnerable (Ej.: irrupción de la enfermedad en el contexto de una crisis normativa).
Que coincidan ambos cuadros por azar, sin relación entre ellos.
Que el enfermo médico reaccione de manera desadaptativa, con sintomatología depresiva ante las limitaciones, pronóstico o síntomas de la enfermedad médica (Ej.: intervención mutilante).
Que los síntomas depresivos estén producidos no por la enfermedad sino por los tratamientos empleados para combatirla (depresiones iatrogénicas), (Ej.: uso de corticoides).

Es necesario tener en cuenta la posible acción de fármacos generales en el desencadenamiento o empeoramiento de síntomas depresivos.

Depresión y mortalidad

La literatura sobre la relación entre un posible aumento de mortalidad en la depresión se ha centrado básicamente en cinco aspectos:

a.
fortaleza de la evidencia sobre mortalidad elevada en depresión
b.
control de los factores mediadores
c.
la contribución del suicidio
d.
variación dentro de los tipos de muestra
e.
posibles mecanismos involucrados

Un estudio sobre bases de datos de depresión de 30 años -entre 1966 y 1996-, evaluó la correlación entre un posible aumento de la mortalidad en pacientes con depresión (16). El estudio incluía: a) evaluación formal de síntomas o trastornos depresivos, b) tasas o riesgos de mortalidad, y c) un grupo de control adecuado.

Los resultados del estudio revelan que un 51 % de las investigaciones mostraban un resultado positivo para mortalidad elevada en la depresión, mientras que 26 eran mixtos. El resto resultaba negativo para esa correlación. Si bien los resultados muestran que los estudios están débilmente controlados, de todas formas son altamente sugerentes de que la depresión aumenta de manera sustancial la mortalidad anticipada, especialmente en los hombres. Las muertes anticipadas ocurren con más frecuencia por causas no especificadas o por enfermedad cardiovascular. El suicidio aparecía con una frecuencia menor a la esperada, tanto en la población general (menos de 1%), como en la población con algún trastorno psiquiátrico (menos del 20 %).

En la población de pacientes mayores, resulta interesante considerar los hallazgos de un estudio holandés que forma parte de un extenso análisis sobre salud en la población de adultos mayores (Amsterdam Study of the Elderly; AMTEL) (17). En él se señala que la depresión mayor severa, con síntomas psicóticos, aumenta la mortalidad tanto en hombres como en mujeres, mientras que la depresión moderada sólo afecta la mortalidad de los pacientes de sexo masculino. Esta correlación entre mortalidad aumentada y depresión severa, ya había sido mostrada anteriormente por Tsuang y Woolson en 1977, en una muestra de pacientes quirúrgicos (18).

Depresión y enfermedad cardiovascular (ECV)

La relación entre enfermedad coronaria (EC) y algunos aspectos psicológicos de quienes la padecen, tiene una larga y controvertida historia. Sin embargo, la relación entre EC y depresión es menos conocida. Un meta-análisis reciente (19) revisó la literatura en idioma inglés y alemán para estudios prospectivos de cohortes en pacientes con EC y depresión entre 1980 y 2003. Los hallazgos resultaron concluyentes en mostrar un riesgo de mortalidad dos veces más alto en pacientes con depresión y EC que en los no deprimidos, al cabo de dos años desde la primera evaluación (OR, 2.24; 1.373.60). Este efecto pronóstico negativo se mantuvo en el largo plazo y luego del ajuste de otros factores de riesgo.

Desde otra perspectiva, se ha estudiado el impacto del distrés4 emocional (depresión y ansiedad) luego de infarto al miocardio (IM) como factor predictivo de la evolución fisica, psicológica y social, y del uso de recursos médicos por este grupo de pacientes. La conclusión de un estudio prospectivo inglés dentro de un análisis más extenso sobre IM (Oxford Myocardial Incidence Study) (20), mostró que los sujetos en un estado de distrés en su estadía en el hospital por un IM, se encontraban en alto riesgo de desarrollar efectos adversos psicológicos y en su calidad de vida en el año siguiente.

Los autores afirman la necesidad de efectuar un diagnóstico precoz de depresión y ansiedad inmediatamente después de un IM. Sin embargo, este campo de estudio necesita profundizar y ampliar las consecuencias de los hallazgos mencionados, especialmente luego de los resultados adversos de dos importantes estudios referentes a las intervenciones psicosociales y psiquiátricas en pacientes con ECV y cuadros depresivos. En 2002 fue presentado a la comunidad médica y científica (Congreso de la American Heart Association) los resultados del estudio ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease), un ambicioso proyecto multicéntrico en medicina conductual, el primero en ser patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) norteamericano (no publicado).

El principal objetivo de este estudio era demostrar que el tratamiento de la depresión, así como la mejoría de la percepción de apoyo social, conseguiría mejorar los índices de sobrevida luego de un IM. Este objetivo no pudo ser cumplido y sólo se produjo un modesto efecto en los síntomas depresivos y en el apoyo social. Algo similar ocurrió con el estudio SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial) (21), sobre el efecto del uso de sertralina en los cuadros depresivos de pacientes con IM. La sertralina, si bien probó ser un fármaco libre de efectos secundarios a nivel cardiovascular, no resultó un tratamiento altamente eficaz en los estados depresivos de estos pacientes. Sólo en el subgrupo de pacientes con depresiones severas y recurrentes existió una diferencia estadísticamente significativa, y aún así, con una disminución no demasiado llamativa de los puntajes de la escala de Hamilton para depresión.

A pesar de ello, resulta de gran interés la reflexión que los propios autores del estudio ENRICHD efectúan y las conclusiones que aportan para el emergente campo de la medicina conductual (22), especialmente sobre las consideraciones que deben tener en cuenta los clínicos, en general, cuando actúan como investigadores. Citando una serie de artículos publicados en Circulation, ("Lessons Learned From Recent Cardiovascular Clinical Trials,", partes I y II, y "Principles from Clinical Trials Relevant to Clinical Practice,", partes I y 11) (23-26), destacan la necesidad de no extraer conclusiones apresuradas de un sólo estudio negativo.

Resultados de este tipo son corrientes en la investigación en el campo de la propia cardiología (y en toda la medicina, por cierto). Desde otro ángulo, resulta quizá una sobre simplificación exigirle a un sólo fármaco la resolución de una patología compleja como es la depresión en la ECV Quienes actuamos como clínicos de enlace e interconsulta en psiquiatría, somos a menudo testigos de las grandes dificultades que implica instaurar un tratamiento específico en un paciente deprimido post IM, o recién recuperado de cirugía cardiovascular. Al igual que en la mayoría de los pacientes deprimidos en general, aunque no padezcan de enfermedad somática agregada, la elección de un agente antidepresivo (AD) suele poner a prueba la persistencia y el compromiso del paciente con su tratamiento, dado que los efectos terapéuticos de los fármacos AD demoran de manera habitual entre dos y cuatro semanas, y su implementación exige observar de manera cuidadosa los efectos secundarios' y las posibles interacciones de medicamentos en un sujeto que a menudo recibe polifarmacia. Más aún, de manera corriente observamos que el tratamiento farmacológico exclusivo no resuelve aspectos de carácter psicosocial, lo que exige con frecuencia poner en práctica intervenciones psicoterapéuticas individuales o familiares.

Depresión y dolor

La correlación entre dolor y depresión constituye un tema controvertido y su análisis daría para más de un artículo completo. Nos referiremos aquí sólo a algunos aspectos de esta coexistencia. (..) Las personas deprimidas están menos propensas a percibir un estímulo sensorial como doloroso, comparado con los controles, sujetos no deprimidos. La influencia de la depresión en la atención al estímulo doloroso, pudiera explicar en parte este efecto. Esta es la conclusión de un meta-análisis reciente (2003) de seis rigurosos estudios controlados que comparan la percepción del dolor de sujetos deprimidos con controles no deprimidos (27). Sin embargo, estos resultados se contraponen a publicaciones muy recientes (mayo 2005), que señalan que ambas entidades (depresión y dolor) deben considerarse como trastornos separados, independientes uno del otro, dado que la enfermedad mental no se relaciona con el nivel de dolor crónico.

La investigación, publicada en Arthritis & Rheumatism, fue realizada por un equipo de la Universidad de Michigan. Estudiaron a 53 pacientes con fibromialgia y a 42 controles. Basándose en imágenes cerebrales (fMRI) y test de presión comprobaron que los primeros tienen una mayor sensibilidad al dolor -comprobado en las pruebas de imagen al observar la activación de neuronas asociadas al dolor agudo-, pero que ello es independiente de que presenten o no depresión (28).

Si bien el propio diagnóstico de fibromialgia permanece como una cuestión altamente controvertida en la medicina, este estudio entrega algunos nuevos elementos de análisis a ser considerados por los clínicos.

En el terreno de la terapéutica, lo que no parece ser discutido aún en este campo, es la favorable acción de algunos antidepresivos en el aumento del umbral del dolor frente al dolor crónico. Los medicamentos mejor estudiados en este campo son los AD tricíclicos, en particular la amitriptilina.

Dolor, depresión y cáncer

En un ámbito más clásico de estudio entre las relaciones de dolor y síntomas emocionales, los pacientes con cáncer y dolor, frecuentemente presentan problemas psicológicos considerables, razón por la cual algunos requieren tratamientos adicionales a los proporcionados por el equipo básico de salud. Tres centros de cáncer (29), informaron que el 53% de los pacientes se adaptaban al estrés del cáncer sin presentar ningún diagnóstico psiquiátrico, sin embargo el resto tenían alteraciones psiquiátricas clínicamente evidentes. Este estudio también encontró que los pacientes con dolor tenían más probabilidad de desarrollar un problema psiquiátrico; 39% de los pacientes con diagnósticos psiquiátricos se quejaron de dolor importante, mientras solamente el 19% de los pacientes sin diagnóstico psiquiátrico tuvieron dolor intenso.

La incidencia de dolor, depresión y delirium se incrementa con el aumento en la debilidad fisica y la progresión de la enfermedad. Aproximadamente el 25 % de todos los pacientes con cáncer presentan síntomas depresivos severos, prevalencia que aumenta hasta de un 77% en aquellos con enfermedad avanzada. La prevalencia de desórdenes mentales orgánicos (delirium), entre los pacientes con cáncer que requieren consulta psiquiátrica, varía de 25% a 40% y aumenta hasta 85% en los estados terminales de la enfermedad (30). Se ha insistido en que los síntomas psiquiátricos en los pacientes con dolor deben ser inicialmente interpretados como una posible consecuencia del dolor no controlado. El dolor no controlado puede alterar tanto el estado de ánimo como las características de la personalidad, mientras que el alivio del dolor puede llevar a la desaparición del trastorno psiquiátrico observado (p.Ej. ansiedad o depresión). Una vez el dolor esté controlado y con la intención de determinar si hay un trastorno psiquiátrico, se debe realizar un nuevo examen del estado mental.

Depresión y enfermedades endocrinológicas

Los pacientes con endocrinopatías presentan depresión y ansiedad con frecuencia, y en ocasiones, son los síntomas psiquiátricos las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se sospechan en casos de cuadros depresivos o ansiosos resistentes a los antidepresivos, con quejas vegetativas muy prominentes y con déficit cognitivos.

Patología tiroidea

Hipertiroidismo. La causa más frecuente es la Enfermedad de Graves. Se asocia con más frecuencia a estados de ansiedad y sintomatología vegetativa, como taquicardias, disnea, hipersudoración, así como pérdida de peso con hiperfagia. Se ha detectado que los síntomas afectivos preceden a las manifestaciones fisicas en un 14% de los casos (31). El diagnóstico resulta más dificil en los ancianos, en los que puede llegar a predominar apatía y quejas cognitivas. Es necesario realizar screening de hormonas tiroideas en pacientes depresivos con antecedentes familiares de problemas tiroideos, cicladores rápidos, depresiones resistentes y especialmente en mujeres postmenopáusicas y puérperas.

Hipotiroidismo. El trastorno, que puede tener su origen en la glándula tiroides o ser secundario, es más frecuente en mujeres. Los síntomas afectivos pueden llegar a ser los más prominentes. Es en el tipo subclínico en el que los síntomas psiquiátricos suelen preceder a los físicos, en forma de apatía, tristeza y alteraciones del sueño.

Por otra parte, entre pacientes con depresión mayor, se ha visto una relativamente alta incidencia de hipotiroidismo subclínico (4%) (32). A menudo a este tipo de hipotiroidismo, cuyo significado clínico se desconoce, se denomina de grado III, y asocia únicamente sintomatología psiquiátrica. En cuanto al grado l, el más grave, la clínica del hipotiroidismo se asocia con sintomatología psiquiátrica, también depresiva grave, que puede llegar a presentarse con síntomas psicóticos, síntomas cognitivos muy prominentes e incluso con delirium. El riesgo de suicidio es alto. Los síntomas psiquiátricos de estos pacientes responden en más de un 60% al tratamiento sustitutivo, mientras que en los grados II y III, la utilidad de este tratamiento no está demostrada.

Por otro lado, la hormona tiroidea T3 se utiliza como coadyuvante de los antidepresivos tricíclicos en pacientes con depresión resistente, aún sin hipotiroidismo. Su nivel en sangre se ha relacionado con el riesgo de recurrencias de los episodios depresivos en el Trastorno Depresivo Recurrente, aumentando el período asintomático conforme los niveles de T3 eran mayores (33). La concentración de T4 no parece influir en el riesgo de recurrencias, y no se ha demostrado útil como coadyuvante de los tricíclicos.

Enfermedad de Cushing

A veces el síndrome depresivo es la primera presentación de la enfermedad. Puede alcanzar una gran gravedad y llegar a presentarse con sintomatología psicótica. En esta enfermedad existe sintomatología psiquiátrica en el 50% de los casos, en particular depresiva, en un 35%.

En el 50% de pacientes que la desarrollan se encuentran factores predisponentes para la depresión, tales como antecedentes familiares depresivos o de suicidio, o historia de pérdidas y separación. Estos pacientes suelen tener mayor irritabilidad y labilidad emocional que los pacientes con depresión primaria (34). La gravedad del cuadro depresivo se ha relacionado con los niveles de cortisol, y parece responder bien con la normalización de estos. La depresión parece más frecuente en las formas hipofisarias que en aquellas de origen suprarrenal. En contraste con el hipercortisolismo resultante de la administración de corticoides exógenos, no son frecuentes los cuadros maníacos (35).

Hiperparatiroidismo

Los síntomas psiquiátricos del exceso de hormona paratiroidea se han asociado más a la hipercalcemia resultante que al papel de la hormona en sí misma. Se asocia sintomatología psiquiátrica en los dos tercios de los casos, frecuentemente depresión y anergia. Se aprecia un deterioro cognitivo progresivo y cambios específicos de personalidad.

El proceso se orienta con la exploración y hallazgo de -, los síntomas somáticos concomitantes, como la sed, poliuria, cólicos y dolores óseos. La evolución e intensidad de los síntomas psiquiátricos se suelen asociar a los niveles del calcio sérico, y la resección quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos (36).

Enfermedad de Addison

La insuficiencia suprarrenal susceptible de ser confundida con un cuadro depresivo es aquella de larga evolución, por lo inespecífico de los síntomas. Aparece una intensa astenia, originalmente de predominio vespertino y posteriormente generalizada, así como indiferencia y pobreza de pensamiento, unido a sintomatología depresiva. La pérdida de peso y la anorexia son muy frecuentes. Con el tiempo se terminan de instaurar los síntomas cardinales de la enfermedad, como la hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión. Son pacientes muy proclives al desarrollo de sintomatología maniforme al ser tratados con esteroides, que por otra parte, son el tratamiento de elección.

Carcinoma de páncreas

La anorexia, pérdida de peso y dolor difuso son a menudo los únicos síntomas y cuando no existían procedimientos diagnósticos con técnicas de imagen, estos síntomas llevaron a menudo al diagnóstico de un cuadro depresivo (37).

Cuadros neurológicos

Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC).

Las manifestaciones psiquiátricas de los tumores del SNC pueden ser la primera presentación en un 20% de los tumores cerebrales supratentoriales, y en un 5% de los infratentoriales.

Los tumores frontales y temporales de crecimiento lento son los que más se asocian a síntomas afectivos, apatía y depresión. El diagnóstico se realiza por la presencia de déficit neurológico asociado a la sintomatología depresiva. Los tumores frontales resultan especialmente silentes, y los síntomas que los pacientes presentan suelen ser muy inespecíficos. Los pacientes suelen expresar apatía, indiferencia y dificultad para iniciar actividades. Aunque dependiendo de la localización se suele asociar impulsividad y desinhibición.

Algunos autores refieren que los tumores frontales del hemisferio derecho se asocian más frecuentemente a euforia, mientras que los del hemisferio izquierdo lo hacen a depresión.

Enfermedad de Parkinson.

La frecuencia de depresión en la Enfermedad de Parkinson se cifra en el 50% de los casos, considerándose los síntomas afectivos como parte de la enfermedad. Existe mayor prevalencia entre las mujeres que entre los varones. Se asocia además con las formas de inicio temprano. Los síntomas ansiosos, irritabilidad y pesimismo son muy frecuentes, así como las ideas de suicidio. Se sabe que la depresión no se debe únicamente a los sentimientos de incapacidad que ocasiona la enfermedad, sino que existe un correlato biológico. Precede al desarrollo de los síntomas motores en el 25% de los casos, no existiendo diferencias entre los distintos estadios de la enfermedad.

Aunque los antiparkinsonianos se asocian con depresión, no se ha visto mayor proporción de pacientes deprimidos después de la introducción de la L-Dopa.

Enfermedad de Huntington.

El trastorno psiquiátrico más frecuente de la enfermedad de Huntington es la depresión, con una prevalencia de la misma del 35%. La fenomenología es similar a la del trastorno primario, pudiendo llegar a aparecer sintomatología psicótica. Es más frecuente en los estadios primarios, cuando todavía no se han manifestado los movimientos anormales, precediéndolos una media de cinco años, y en aquellos pacientes con inicio tardío de la enfermedad. Se asocia a un alto riesgo de suicidio.

Demencia de Alzheimer

La frecuencia de depresión en los pacientes de Alzheimer es muy variable, con oscilaciones tan extensas como entre el 1 y el 90%. Aparte de las diferencias metodológicas y de criterios, la depresión es muy frecuente en estos enfermos. Se han real izado gran número de estudios con la finalidad de detectar la relación que existe entre sintomatología afectiva y el mayor riesgo de demencia en pacientes depresivos, detectándose depresión previa a la aparición de deterioro cognitivo en el 44% de los casos. Dichos estudios hasta el momento arrojan resultados contradictorios. Parece que hubiera un grupo de pacientes que, tras un cuadro depresivo con alteraciones cognitivas leves, fueran configurando un cuadro demencial (38).

Enfermedad de Wilson.

La enfermedad de Wilson evoluciona a la larga a una demencia progresiva. Las manifestaciones psiquiátricas a lo largo de la enfermedad son muy frecuentes, más en la forma tardía de la enfermedad y como primera manifestación de la enfermedad en un 20% de los casos. No es infrecuente la presencia de cuadros depresivos y maníacos.

Esclerosis múltiple.

Durante mucho tiempo se prestó más atención a la euforia que a veces acompaña a los pacientes con esclerosis múltiple, y que a su vez está relacionada con el deterioro cognitivo. Sin embargo, la depresión es el síndrome psiquiátrico más frecuente, apareciendo en el 42% . de los pacientes. En algunos casos se ha señalado como pródromo de la enfermedad. Estos pacientes presentan un alto riesgo de suicidio, siendo 75 veces más frecuente que en la población general, sobre todo en los primeros cinco años del diagnóstico (39).

En cuanto al manejo, estos pacientes son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los tricíclicos, así como al desarrollo de crisis epilépticas. De ahí que se prefiera, como en la mayoría de pacientes con problemas médicos, el empleo de AD inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

Porfiria aguda intermitente.

Produce una tríada sintomática que consiste en dolor abdominal agudo, polineuropatía y manifestaciones psiquiátricas, que van desde la depresión a la psicosis. No es infrecuente que estos pacientes pasen por conversivos. Es frecuente que existan familiares con el mismo diagnóstico. El tratamiento además deberá ir encaminado a evitar los factores desencadenantes, como los barbitúricos.

Epilepsia.

El trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes epilépticos, después de los trastornos de la personalidad, es la depresión sin que la naturaleza de la depresión en los períodos intericta les dependa de una simple adaptación a un trastorno crónico. El riesgo es mayor en aquellos epilépticos con foco en el hemisferio dominante. Estas depresiones suelen conllevar un componente endóge no importante, con un riesgo de suicidio que quintuplica al de la población general. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogénicos, entre ellos, la lesión focal en las áreas límbicas, fallas de metabolismo interictal del área perifocal, o estimulación subclínica de las estructuras límbicas en períodos interictales. Se invoca además al efecto depresógeno de algunos antiepilépticos, e incluso a la de plecion de ácido fólico asociada a la toma de algunos de ellos.

Cefaleas.

Se observa una relación muy estrecha entre la depresión y las cefaleas. La cefalea, como síntoma, es frecuente en los cuadros depresivos, y a su vez la depresión suele ser frecuente en los pacientes con cefaleas crónicas. De los tipos de cefaleas estudiados, son las migrañas las que más frecuentemente asocian cuadros depresivos (40). La frecuencia de depresión en pacientes con migraña es del 20%. Se cree, aunque resulta controvertido, que comparte etiología con la depresión en el sentido de un déficit de serotonina cerebral. También puede resultar de un cuadro desadaptativo ante un dolor crónico. Varios ISRS se han relacionado con la producción de cefaleas, como la paroxetina. Hipovitaminosis -Déficit de Vitamina B, Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la deficiencia pueden aparecer con niveles de vitamina superiores a los necesarios para producir anemia. Son frecuentes la glositis, mielopatía y polineuropatías. Se han descrito cuadros depresivos en el 20% de pacientes con esta deficiencia, pudiendo presentarse con síntomas psicóticos. El tratamiento de elección es la aportación parenteral de la vitamina, en dosis más altas y mantenidas que las necesarias para corregir simplemente la alteración hematológica. -Déficit de ácido fálico. Cursa con manifestaciones similares al déficit de Vitamina B12, aunque sin la neuropatía periférica. La depresión, junto con los déficit cognitivos son los cuadros neuropsiquiátricos más frecuentemente asociados. Se piensa que por la función de coenzima en la síntesis de neurotransmisores del tetrahidrofolato. Por otra parte, la reducción de la ingesta alimentaria de los pacientes depresivos puede originar una deficiencia de folatos secundaria. Pelagra. A los síntomas médicos de dermatitis en guante y calcetín, y diarreas, se asocian los de depresión y alteraciones cognitivas. Lupus eritematoso sistémico (LES) La sintomatología depresiva es la clínica psiquiátrica más frecuentemente referida (41). Aproximadamente, el 11 % de los pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplen criterios de depresión mayor. Parece que las mujeres tienen más riesgo, especialmente si las dosis de corticoides son altas, aunque también se han asociado los síntomas depresivos, entre otros síntomas neuropsiquiátricos a la presencia de anticuerpos antiproteína P del ribosoma. En estudios seriados, el nivel sérico de estos anticuerpos se correlacionaba con la actividad del cuadro neuropsiquiátrico y no con la actividad del resto de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico. Enfermedad de Lyme La depresión asociada a la enfermedad de Lyme tiene lugar a los seis meses o incluso años después de haberse presentado el llamado eritema crónico migratorio, con la fiebre, mialgias y cefalea acompañantes. Puede aparecer un cuadro meningoencefalítico que asocia irritabilidad, confusión y labilidad emocional, para evolucionar en un tercer estadio con sintomatología depresiva con marcada labilidad afectiva, y síntomas cognitivos. En ocasiones evoluciona a una demencia progresiva. Se diagnostica por la aerología específica de la Borrelia burgdorferi, y la historia de viajes durante el verano a zonas boscosas endémicas. Mononucleosis infecciosa Aparecen cuadros depresivos asociados a una intensa fatiga y sensación de malestar. A menudo el cuadro depresivo aparece en el mes posterior a la clínica característica de la infección. Es debatida la relación entre el denominado síndrome de fatiga crónica y las infecciones de los virus de Epstein-Bar y Citomegalovirus.

Conclusiones

Hemos procurado efectuar una apretada síntesis sobre las relaciones entre depresión y enfermedad médica. Como puede desprenderse de la lectura de este artículo, a menudo son más las interrogantes planteadas que las dudas resueltas (como sue le ocurrir en la medicina y en las ciencias en general). Sin embargo, quisiéramos destacar la necesidad de mantener siempre presente en nuestro quehacer clínico, en cualquier campo de la medicina, una atención permanente frente al diagnóstico diferencial de la depresión y su entrecruzamiento con síntomas médicos. En particular, no descuidar el análisis de los síntomas depresivos presentes como resultado del uso de ciertos fármacos, o bien, la frecuente confusión de sintomatología somática con síntomas depresivos.


1 Ver capítulo "Consideraciones clínicas sobre los trastornos bipolares" de la Dra. Verónica Larach en este mismo número. 2 Ver el capítulo "Estrés y depresión: Una mirada desde la clínica a la neurobiología" del Dr. César Carvajal, en este número. 3 El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), es el sistema de diagnóstico psiquiátrico que se utiliza actualmente en Estados Unidos y que usa la mayoría de los clínicos e investigadores de todo el mundo. Es la última clasificación aceptada internacionalmente de enfermedades psiquiátricas, y data de 1994. 4 Dado que la palabra inglesa distress no tiene una traducción precisa al castellano y que alude a una combinación clínica de un estado de depresión y ansiedad, la hemos conservado en la forma de distrés, a la manera en que el término stress se ha convertido al castellano por el uso como estrés. 5 De particular importancia resulta el aumento del segmento QTc, y la posible aparición de un síndrome de Torsade de Pointes (TDP), una variante polimórfica, poco frecuente, de taquicardia ventricular y que exige un manejo muy específico. La TDP ha sido vinculada, entre otras causas, al uso de fármacos antidepresivos heterocíclicos y a algunos neurolépticos (incluso algunos atípicos).


Bibliografía

1. Grodin CM, Dydra I, Pastgernac A, et al. Discrepancies between cineangiographic and post-mortem findings in patients with coronary artery disease and recent myocardial revascularization. Circulation. 1974; 49:703 - 709.

2. Isner JM, Kishel J, Kent KM. Accuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing. Circulation. 1981; 63:1056 - 1061. of coronary arterial narrowing at necropsy in sudden coronary death. Am J Cardiol. 1979; 44:39 - 44.

3. Vlodaver Z, Frech R, van Tassel RA, et al. Correlation of the antemortem coronary angiogram and the postmortem specimen. Circulation. 1973; 47:162 - 168.

4. Zir LM, Miller SW, Dinsmore RE, et al. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation. 1976; 53:627 -632.

5. Galbraith JE, Murphy ML, Desoyza N. Coronary angiogram interpretation: interobserver variability. JAMA. 1981; 240:2053 - 2059.

6. Roberts WC, Jones AA. Quantitation

7. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology: the dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation. 1995; 92:2333 - 2342.

8. Waller BF. "Crackers, breakers, stretchers, drillers, scrapers, shavers, burners, welders, and melters" : the future treatment of atherosclerotic coronary artery disease? A clinical-morphologic assessment. J Am Coll Cardiol. 1989; 13:969 - 987.

9. Bom N, Lancee CT, Van Egmond FC. An ultrasonic intracardiac scanner. Ultrasonics. 1972; 10:72 - 6.

10. Yock PG, Linker DT, Angelsen BA. Two-dimensional intravascular ultrasound: technical development and initial clinical experience. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989; 2:296 - 304.

11. Gussenhoven EJ, Essed CE, Lancee CT, et.al. Arterial wall characteristics determined by intravascular: an in vitro study. J. Am Coll. Cardiol. 1989; 14:947 - 52.

12. Yock PG, Fitzgerald PJ, Sudhir K, et. al. Intravascular ultrasound imaging for guidance of atherectomy and other plaque removal techniques. Int. J. Card Imaging. 1991; 6 (3-4):179 - 89.

13. Nissen SE, Yock PG. Ultrasound novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation. 2001; 103:604 - 616.

14. Hermiller JB, Tenaglia AN, Kisslo KB, et.al. In vivo validation of compensatory enlargemente of atherosclerotic coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1993; 71:665 - 668.

15. Losodo DW, Rosenfield K, Kaufman J, et.al. Focal compensatory enlargement of human arteries in response to progressive atherosclerosis: in vivo documentation using intravascular ultrasound. Circulation. 1994; 89:2570 - 2577.

16. Falk E, Shah PK, Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995; 92:657 - 671.

17. Travin MI, Katz MS, Moulton AW, et al. Accuracy of dipyridamole SPECT imaging in identifying individual coronary stenoses and multivessel disease. J Nucl Cardiol 2000; 7:213 - 20.

18. Lima RSL, Watson DD, Goode AR, et al. Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe threevessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 42:64 - 70.

19. Mintz GS, Painter JA, Pichard AD, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1479 - 85.

20. Kern MJ. Coronary physiology revisited: practical insights from the cardiac catheterization laboratory. Circulation 2000; 101:1344 - 51.

21. Pijls NHJ. Is it time to measure fractional flow reserve in all patients? J Am Coll Cardiol 2003; 41:1122 - 4.

22. Pijls NHJ, Klauss V, Siebert U, et al. Coronary pressure measurement alter stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry. Circulation 2002; 105:2950 - 4.



 

 
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