| |
Dra.
Sara
Muñoz Ch.
Departamento
de Radiología Clínica Las Condes
El hombro doloroso es una situación clínica
frecuente que provoca un gran número de consultas
tanto a especialistas como a médicos generales
y que tiene múltiples causas. La anamnesis
y el examen físico muchas veces orientan el
diagnóstico clínico, aunque en la gran
mayoría de los casos se requiere de exámenes
radiológicos para determinar la etiología.
Métodos de
Estudio
Para estudiar el síndrome de hombro doloroso,
utilizamos varios exámenes imagenológicos
entre los que se cuentan:
1. Radiografía simple
2. Tomografía axial computada (TAC)
3. Ultrasonido (US)
4. Resonancia magnética (RM)
5. Artro-RM
| 1.
La radiografía simple cumple un
rol fundamental en la evaluación inicial
de prácticamente todos los casos de síndrome
de hombro doloroso. No hay acuerdo en la literatura
en cuanto a las proyecciones radiológicas
ideales, la elección se hace dependiendo
del diagnóstico clínico. Estas son:
AP y AP verdadera, AP rotación interna,
AP rotación externa, axial, outlet, transtorácica
y articulación acromioclavicular (Figuras
1 a,b,c,d). La radiografía AP se toma sin
ángulo y en ella aparecen sobreproyectados
el reborde glenoideo posterior y la cabeza humeral;
da una buena información sobre la articulación
escápulo-humeral pero no es posible cuantificar
el espacio articular. Para ello puede usarse la
AP verdadera, que se toma con aproximadamente
15° de angulación, obteniendo una desproyección
completa del espacio escápulo-humeral y
por lo tanto una mejor evaluación de la
patología articular. |
|
Figura
1.
(a) Rx. AP hombro;
(b) Rx Ap verdadera;
(c) Rx. AP rotación externa
(d) Rx. AP rotación interna. |
Las
radiografías en rotación interna y externa
permiten evaluar la posición de posibles calcificaciones
en el manguito rotador. La proyección axial
(Figura 2a) también nos da información
sobre la articulación escápulo-humeral
y permite evaluar la posición de la cabeza
con respecto al glenoides en caso de luxaciones. La
transtorácica se utiliza también en
luxación para evaluar la posición de
la cabeza anterior o posterior con respecto al glenoides.
La proyección de outlet (Figura 2b) sirve para
desproyectar el espacio subacromial y caracterizar
el tipo de acromion, que se discutirá más
adelante. Por último, tenemos la proyección
de la articulación acromio-clavicular que permite
desproyectar el espacio acromio-clavicular y estudiar
las superficies de sus componentes (1).
Figura
2.
(a) Rx. axial hombro, (b) Rx de hombro outlet.
|
2. La TAC tiene poco uso para el estudio del
hombro doloroso, es útil en la evaluación
de fracturas o patología traumática
ya que el hombro es una zona anatómicamente
compleja donde la radiografía simple no siempre
permite clarificar la totalidad de las estructuras.
La TAC debe ser idealmente helicoidal porque posibilita
realizar reconstrucciones 2D y 3D (Figura 3 a, b,
c, d
Figura
3.
(a) corte axial TAC helicoidal: fractura apófisis
coracoides;
(b,c) Fragmento de fractura, reconstrucción
2D;
(d) reconstrucción 3D. |
También la TAC se ha utilizado con la inyección
de contraste (aire-contraste yodado); la artro-TAC
fue muy popular hasta antes de la introducción
de la artro-RM por su alta sensibilidad y especificidad
para estudiar las alteraciones del rodete glenoideo.
En 1987, se comenzaron a describir gran cantidad de
variantes anatómicas normales del rodete glenoideo
y ligamentos glenohumerales
en RM demostrándose que éstas no eran
diagnosticadas con artroTAC, por lo cual el método
de elección es actualmente la artroRM (2).
3. El US (Figura 4 a,b,c,d) es muy útil
en la evaluación de los tejidos blandos y es
un excelente método para estudiar los tendones
del manguito rotador. No está indicado en el
estudio de la inestabilidad del hombro porque no permite
la visualización de estructuras intraarticulares.
El US presenta grandes ventajas, como son: bajo costo,
el ser un método inocuo, dinámico, comparativo
y permitir el diagnóstico de lesiones pequeñas.
La principal desventaja se refiere al operador, ya
que este examen es muy dependiente de la experiencia
y entrenamiento del examinador. El campo visual del
ultrasonido que a veces es pequeño e insuficiente
es también una limitante (5).
Figura
4.
US (a) Tendón bíceps, corte transversal
en la corredera bicipital,
(b) corte longitudinal del tendón subescapular,
(c) corte longitudinal del tendón supraespinoso,
(d) labrum glenoideo posterior.
|
4.
La RM (Figura 5 a,b,c,d) permite evaluar todas
las estructuras simultáneamente, tanto intraarticulares
como óseas. Esta técnica tiene un alto
contraste tisular, es un examen inocuo y su capacidad
multiplanar permite estudiar la articulación
en distintos planos. Las desventajas de la RM son
la claustrofobia y el costo. La claustrofobia ha dejado
de ser un problema en el último tiempo con
la aparición de equipos abiertos.
5. La artro-RM (Figura 5d) consiste en la inyección
de contraste paramagnético en el interior de
la articulación con lo cual se logra una distensión
de la cápsula articular y una mejor definición
de las estructuras intraarticulares. La punción
de la articulación se puede hacer bajo visión
fluoroscópica o ecográfica. La artro-RM
está indicada para la evaluación de
hombros operados y para el estudio de la inestabilidad
(3).
Figura
5.
RM: (a) corte axial GE T2,
(b) corte coronal SE T1,
(c) corte saginal SE DP,
(d) corte saginal artro-RM SE T1.
|
Causas de Hombro Doloroso
| I. |
Pellizcamiento
|
| II. |
Tendinitis
cálcica |
| III. |
Inestabilidad |
| IV. |
Patología
tendón del bíceps |
| V. |
Osteolisis
acromio-clavicular |
| VI. |
Atrapamiento
neural |
| VII. |
Otros:
Patologías que pueden afectar cualquier
segmento del sistema músculo esquelético,
sin ser específicas del hombro como: osteonecrosis,
artritis, artrosis, tumores, etc. |
Un
cuadro frecuente, en que los hallazgos imagenológicos
suelen ser negativos, es la capsulitis adhesiva,
que se conoce también con el nombre de "periartritis
de hombro", "hombro congelado" o "pericapsulitis"
y corresponde a una fibrosis y retracción de
la cápsula articular que puede ocurrir asociada
a varias de las patologías antes nombradas,
o como consecuencia de un traumatismo. Se caracteriza
por la presencia de dolor difuso severo en la región
del hombro, diurno y nocturno, con limitación
en el rango de movimientos activos y pasivos en todos
los planos. Al examen físico, el paciente se
presenta con hombro rígido.
I. Pellizcamiento
El pellizcamiento es una de las causas más
frecuentes de dolor y disfunción del hombro.
A. Pellizcamiento interno o pósterosuperior:
Es un cuadro mucho más frecuente en Estados
Unidos que en nuestro medio. Se caracteriza por la
presencia de cierta inestabilidad anterior de la articulación
gleno-humeral lo cual Ileva a una fatiga de los componentes
del manguito rotador con una traslación anterior
de la cabeza del húmero, produciéndose
una impactación de la porción póstero-superior
de la cabeza asociado a alteraciones del manguito
rotador por su cara articular y a desgarros del labrum
glenoideo (2).
Clínicamente
se presenta con dolor crónico de hombro, rigidez
y pérdida de fuerza. Los síntomas se
acentúan al flectar o rotar internamente el
brazo. También es provocado por la elevación
del brazo y deben tenerse en cuenta factores ocupacionales
o deportivos, es decir, personas que realizan movimientos
repetitivos de alzamiento del brazo, por ejemplo,
cosechadores, carpinteros, etc. En el caso de los
deportistas se puede observar en los deportes que
requieren elevación de la extremidad superior
como son: tenis, volley-ball, golf, natación
etc.
En el diagnóstico imagenológico, la
radiología simple tiene un rol limitado. El
US es útil para la evaluación de las
roturas del manguito rotador y sin duda el examen
de elección es la artro-RM, que muestra conjuntamente
el aspecto intraarticular y el estado del manguito
rotador.
B. Pellizcamiento externo
| a) |
Subcoracoideo
o córaco-humeral: Es un cuadro infrecuente
que se comienza a reportar en 1985, cuan- do se
describen evidencias clínicas de compromiso
del espacio subco- racoideo. Ocurre un pellizcamiento
del tendón subescapular por una apófisis
coracoides hipertrófica o la presencia
de entesofitos en la punta del coracoides. Se
asocia a rotura del tendón del bíceps.
El diagnóstico por imágenes puede
hacerse con TAC o RM. |
| b) |
Subacromial:
El síndrome de peIlizcamiento subacromial
fue conocido en 1972 cuando Neer describió
la relación dinámica entre el arco
córaco-acromial con la corredera bicipital
y el manguito rotador. En sus primeras observaciones,
reportó la presencia de un entesofito subacromial
que corresponde a una osificación del ligamento
córaco-acromial en los pacientes
que presentaban este síndrome. Neer describió
tres etapas progresivas para el pellizcamiento
subacromial:
- Etapa I: Edema y hemorragia
- Etapa II: Fibrosis y tendinosis
- Etapa III: Rotura del tendón |
Resulta
muy interesante que los tendones del manguito rotador
no sufren inflamación, por lo tanto el término
"tendinitis" se considera erróneo
ya que no hay células inflamatorias en esta
enfermedad; se trata de un fenómeno degenerativo
progresivo del tendón que culmina con la rotura
de las fibras; el término correcto es "tendinosis"
o "tendinopatía" (1) . Clínicamente,
se caracteriza por dolor nocturno y con los movimientos
sobre la cabeza. A1 examen clínico, es posible
encontrar crepitación subacromial y limitación
de la abducción. En la etapa III, cuando hay
rotura del manguito, hablaremos de desgarros del manguito
rotador que se clasifican según evolución
en agudos y crónicos. Según magnitud,
los desgarros se dividen en:
a. rotura parcial
b. rotura del espesor completo
c. rotura masiva (cuando compromete más de
un tendón del manguito)
La radiología simple presenta varios signos
característicos del síndrome subacromial,
aunque sólo el entesofito córaco-acromial~
se considera específico. (Figura 6 a, b).
Figura
6.
RM: (a) entesofito subacromial, Rx AP, (b) Proyección
de Outlet. |
Podemos observar además: a) disminución
del espacio subacromial, b) quistes subcorticales,
c) artrosis subacromial, d) ascenso de la cabeza humeral,
cuando ya hay daño del manguito, e) Os subacromial
que también se ha descrito como una posible
causa de disminución del espacio subacromial
y f) tipo de acromion.
El acromion se puede clasificar (Figura 7) en tipo
I, II y IIl (clasificación de Bigliani).
El tipo I es el acromion de superficie inferior plana,
el tipo II curvo y el III ganchoso. Existe también
la clasificación de Wu y Synder que considera
la forma y espesor, siendo el tipo A el acromion que
presenta menos de 8 mm. de espesor, el tipo B entre
8 y 12 mm. y el tipo C mayor a 12 mm. (Figura 8).
Figura
7.
Tipos de acromion según Bigliani.
|
|
Figura
8.
Tipos de acromion según Wu y Snyder. |
Finalmente, además de describir el grosor y
la morfología del acromion, también
es importante identificar su grado de angulación
pudiendo ésta variar entre los 10° y 40°.
El acromion tipo III (ganchoso) se asocia con mayor
frecuencia al pellizcamiento subacromial y rotura
del maguito rotador.
Los hallazgos imagenológicos del síndrome
de pellizcamiento subacromial dependen de la etapa
en que sea detectado.
Bursitis subacromio-deltoidea
Es un aumento de grosor asociado presencia de líquido
en la bursa subacromio-deltoidea; es posible identificarla
en las etapas iniciales o avanzadas del pellizcamiento
subacromial. En US es muy fácil de detectar
ya que la bursa normalmente no es visible y sólo
la identificamos cuando está engrosada o distendida
(Figura 9a). En RM, por el hecho de ser este método
muy sensible a la presencia de agua al igual que el
US, es muy evidente la presencia de bursitis subacromio-deltoidea
(Figura 9b).
En la siguiente etapa del síndrome subacromial
encontraremos daño del tendón caracterizado
por fibrosis y presencia de focos de tendinosis o
de tendinopatía. A1 US, se observa el tendón
engrosado o adelgazado, muy heterogéneo y con
focos de menor ecogenicidad en su espesor. (Figura
9c).
En RM, la tendinosis o tendinopatía es más
difícil de diagnosticar, ya que a veces es
posible confundirla con pequeñas zonas de rotura
tendínea parcial, sin embargo, la presencia
de una hiperseñal en las secuencias potenciadas
en T2 es indicativa de una lesión parcial a
diferencia de los focos de tendinosis que tienden
a ser de intensidad intermedia (Figura 9d).
Figura
9.
(a) US: bursa subacromio deltoidea con pared gruesa
y líquido en su interior,
(b) RM: bursa subacromio deltoidea con líquido
en su interior.
(c) US: tendinosis,
(d) RM: tendinosis. |
Desgarro del manguito rotador
En US, la rotura parcial del manguito rotador es identificada
como una zona de interrupción de las fibras
que no compromete el espesor total del tendón
(Figura 10 a,b). El US es muy sensible a la detección
de estas lesiones (5) con un mayor renditniento que
la RM. Además como el US es un examen dinámico,
existe la ventaja de poder mejorar el diagnóstico
realizando maniobras de tracción del brazo,
con lo cual el defecto en el espesor del tendón
se hace más evidente. En RM, (6,1) las roturas
parciales se identifican como una zona hiperintensa
que no compromete el espesor total del tendón
en las secuencias potenciadas en T2 (Figura 10 c,d).
Figura
10.
Rotura parcial del manguito rotador (a y b) US:;
(c y d) RM
|
También
para una rotura completa del manguito rotador, el
US es una herramienta muy útil ya que se identifica
con facilidad la interrupción del espesor completo
del tendón, asociado generalmente a bursitis
subacromiodeltoidea (Figura 11 a, b). En RM también
es posible hacer el diagnóstico de certeza
de una rotura completa del manguito por la presencia
de un defecto focal que compromete el espesor total,
hiperintenso en las secuencias potenciadas en T2 (Figura
11c,d). Cabe señalar que la RM además
permite evaluar el estado de la musculatura del manguito
rotador, hecho de mucha importancia para el enfoque
terapéutico.
Figura
11.
(a y b) US rotura completa del maguito rotador;
(c y d) RM: rotura completa con retracción
y atrofia del vientre muscular del supra e infraespinoso.
|
II. Tendinitis
Cálcica
Corresponde al depósito de cristales de hidroxiapatita
en los tejidos blandos periarticulares. Esta enfermedad
se conoce desde hace mucho tiempo, sin embargo, recién
en 1966 se identificaron estos cristales; su etiopatogenia
es desconocida.
El depósito de los cristales ocurre en varias
localizaciones anatómicas siendo
el hombro la más frecuente, pudiendo existir
calcificaciones tanto en los tendones como en la bursa
subacromiodeltoidea (1).
En anatomía patológica se encuentran
colecciones granulares de material cálcico
en el tejido conectivo fibroso que se asocian a necrosis
y pérdida de la estructura fibrilar, acompañadas
de importantes cambios inflamatorios. Por lo tanto,
en este caso se puede usar con propiedad el término
"tendinitis". Se describen varias fases
de la enfermedad, siendo en sus primeras etapas más
bien silente. Cuando causan síntomas se observa
dolor y restricción de la movilidad en todos
los planos.
El diagnóstico radiológico puede hacerse
con radiografía simple, US o RM (Figura 12
a, b, c, d). La radiografía simple es un muy
buen método aunque no todas las calcificaciones
tienen representación radiológica, lo
que depende de la densidad del calcio y de su tamaño.
El método más sensible es el US, que
es capaz de demostrar calcificaciones muy pequeñas
o de baja densidad radiológica. Estas se visualizan
como imágenes hiperecogénicas con sombra
acústica igual que calcificaciones en otros
sitios anatómicos. El US tiene además
la ventaja que permite diferenciar si las calcificaciones
se encuentran en los tendones o en la bursa subacromio-deltoidea
(Figura 13 a,b).
Figura
12.
(a) Rx: calcificación tendón supraespinoso
(b): US calcificación tendón supraespinoso
(c): RM calcificación tendón supraespinoso,
corte sagital
(d): RM: calcificación tendón supraespinoso,
corte coronal oblicuo. |
Figura
13.
(a ) Rx calcificación subacromial en sitio
de proyección de la bursa subacromio deltoidea.
(b) us el mismo paciente las calcificaciones en
la bursa subacromio deltoidea. |
La
RM no es muy buen método para diagnosticar
calcificaciones salvo que éstas sean de gran
tamaño y cuando lo son, se visualizan como
imágenes con ausencia de señal en todas
las secuencias en las localizaciones ya descritas.
III. Inestabilidad
de la Articulación Gleno-Humeral
La
inestabilidad de la articulación gleno-humeral
es el tema que en la actualidad despierta mayor interés
en el estudio del hombro. Se define como una situación
clínica asintomática caracterizada por
el movimiento anómalo de la cabeza humeral
respecto de la cavidad glenoidea que difiere de la
laxitud, que se define como la traslación pasiva
asintomática de la cabeza humeral (1,3).
Para el estudio de la inestabilidad del hombro existen
variados exámenes imagenológicos entre
los que la Artro-RM ha emergido como la mejor técnica
pre-operatoria pues presenta una mayor sensibilidad
en el diagnóstico, especialmente de las lesiones
intraarticulares, en comparación con la RM
y la Artro-TAC.
La aceptación de la Artro-RM no es universal,
ya que es una técnica invasiva que involucra
una punción de la articulación, es de
alto costo, tiene un alto consumo de tiempo e implicancias
médico-legales por el riesgo que conlleva la
punción articular. Por otra parte, la interpretación
de la Artro-RM requiere entrenamiento por parte del
radiólogo y un conocimiento muy acabado de
la anatomía intraarticular (3).
Clasificación
Se acepta universalmente una clasificación
clínica que las agrupa en: TUBS y AMBRI.
| TUBS: |
(T)
traumática, (U) unilateral, (B) Bankart
y (S) surgery. |
| AMBRI: |
(A)
atraumátíca, (M) multidireccional,
(B) bilateral, (R) rehabilitación e (I)
inferior (traslación capsular inferior).
|
La estabilidad del hombro está determinada
por mecanismos activos y pasivos. Los mecanismos activos
los constituyen el manguito rotador y la cabeza larga
del bíceps. Los mecanismos pasivos, en cambio,
están determinados por la presión intracapsular
y ligamentos gleno-humerales superior medio e inferior,
principalmente el inferior dado que es el más
constante de los tres (actualmente ya se habla del
complejo del ligamento gleno-humeral inferior) y labrum
glenoideo que aumenta la superficie glenoidea, además
de ser el sitio de inserción de los ligamentos
gleno-humerales. Esta inserción capsular es
muchísimo más firme que la unión
del labrum al rodete glenoideo. No resulta extraño
que la mayoría de las lesiones que afectan
esta zona resulten más de avulsión que
de impactación, y que sea más vulnerable
la unión del labrum al rodete óseo (1,3).
Inestabilidad anterior
La luxación ántero-inferior es la causa
más frecuente de inestabilidad anterior. Un
95% de las luxaciones son anteriores y se asocian
a las siguientes lesiones:
1) Desgarro del labrum ántero-inferior.
2) Desgarro del ligamento gleno-humeral inferior y/o
avulsión cápsulo-perióstica.
3) Fractura del margen glenoideo ántero-inferior.
4) Fractura por compresión en el aspecto póstero-lateral
de la cabeza humeral (fractura de Hill-Sachs).
La combinación del N° 1 y 2 constituyen
la clásica lesión de Bankart (Figura
14 a,b) que se produce en una luxación por
la impactación de la cabeza
contra el reborde glenoideo antero-inferior. El N°
3 representa la fractura del margen glenoideo óseo.
La
radiografía simple puede resultar muy útil
como aproximación en el estudio de la inestabilidad
anterior en búsqueda de una lesión de
Hill-Sachs y Bankart ósea. Las proyecciones ideales
para demostrar estas lesiones son AP en rotación
interna para la de HillSachs y la AP o axial para la
lesión de Bankart. Sin duda el mejor examen radiológico
para estudiar la inestabilidad es la RM y mejor aún
la Artro-RM.
La lesión de Hill-Sachs, corresponde a una fractura
por hundimiento en el aspecto póstero-lateral
de la cabeza humeral (Figura 14 c, d), resultado de
la impactación de ésta contra el glenoides
en un episodio de luxación anterior. Frecuentemente
se asocia a la lesión de Bankart. Se demuestra
muy bien en los cortes axiales y coronales del estudio
por RM, teniendo en cuenta que para ser una verdadera
lesión de Hill-Sachs debe ser visualizada a nivel
del coracoides o por encima de éste. En las secuencias
potenciadas en T2 puede además identificarse
el aumento de la señal de la médula ósea
por contusión en el aspecto póstero-lateral
de la cabeza. La lesión de Bankart se identifica
muy bien en los cortes axiales como una pérdida
de la continuidad del labrum ántero-inferior
que se verá separado del rodete glenoideo con
cambio de señal en su espesor. En las proyecciones
sagitales que demuestran muy bien la pérdida
de continuidad del labrum ántero-inferior(3).
Figura
14.
(a y b) RM:lesión de Bankart; (c y d) RM:
fractura de Hills Sachs. |
Otras lesiones asociadas a inestabilidad anterior
No todos los pacientes que han tenido una luxación
anterior con un desgarro del labrum presentan la lesión
de Bankart clásica. Otras lesiones(1,3) que afectan
el labrum, son:
1) ALPSA (Anterior Labrum Ligamentous PeriostaL Avulsion),
que representa
un desgarro del labrum ántero-inferior (al igual
que la lesión de Bankart), asociado a una separación
cápsulo-perióstica. Contrariamente a la
lesión de Bankart, estas lesiones ALPSA tienen
la capacidad de cicatrizar espontáneamente, en
cuyo caso pueden ser diagnosticadas en su etapa crónica
como un abultamiento del labrum ántero-inferior,
que es el resultado de fibrosis de tejido sinovial entre
el labrum y el margen glenoideo.
2) GLAD: (Gleno Lahral Disruption) Esta lesión
consiste en un desgarro del labrum anterior unido a
un pequeño fragmento articular.
3) Extensa lesión labral ántero-superior:
Es la segunda localización más frecuente
después de la lesión Bankart y se extiende
desde la base de la inserción de la cabeza larga
del tendón del bíceps hasta la inserción
del ligamento gleno-humeral inferior, comprometiendo
también las inserciones del ligamento gleno-humeral
superior y medio. (Figura 15 a y b).
Figura
15.
(a y b) RM:lesión labral anterior. |
5) HAGL: (Humeral Avul.sion Glenohumeral Ligament).
Estas lesiones consister. en un desgarro de los ligamentos
gleno-humerales que no comprometen el labrum glenoideo.
Son mucho menos frecuentes que la lesión de Bankart,
pero pueden causar inestabilidad anterior del hombro.
Como muestra el esquema (Figura 16) en que miramos el
labrum de frente, 65%
de los desgarros del labrum ocurren en su aspecto ántero-inferior,
es decir, entre las 3 y las 6 horas y entre ellas, se
incluye la lesión de Bankart, GLAD, ALPSA y HAGL.
Figura
16.
Esquema de las lesiones del labrum glenoideo. |
El 13% de las lesiones ocurren entre las 10 y las 2
y corresponden a las lesiones SLAP (1,3,4).
Las lesiones posteriores corresponden aproximadamente
a un 15% (lesión de Bennett) y la lesión
del labrum inferior de aproximadamente a un 6%.
La lesión de Bennett (2) se puede encontrar en
pacientes con inestabilidad posterior y consiste en
una osificación posterior extraarticular, asociada
a una lesión del labrum posterior y de la superficie
articular posterior del manguito rotador. Se piensa
que esta lesión es el resultado de una avulsión
capsular posterior por tracción de la banda posterior
del ligamento gleno-humeral inferior. La osificación
extraarticular se extiende desde el glenoides póstero-inferior
al labrum posterior y puede ser diagnosticada con Rx
simple, TAC, Resonancia o Artro-RM.
Lesiones SLAP
Las lesiones SLAP se definen como desgarros del labrum
superior orientados de anterior hacia posterior. Estas
pueden
asociarse a lesión del complejo labro-bicipital.
Inicialmente se describieron 4 tipos de lesiones SLAP,
según su apariencia artroscópica; actualmente
se describen 9 tipos.
Las lesiones tipo SLAP son el resultado de: a) fuerzas
de compresión (28%) b) caída con el brazo
estirado o tracción (22%) c) tirón repentino
(25%) d) sobreuso (25%).
La Artro-RM puede demostrar muy bien estas lesiones,
aunque también se ha descrito en la literatura
el dignóstico con RM convencional.
En series recientes, las lesiones SLAP han sido encontradas
en un 36% de los pacientes con historia clínica
de inestabilidad o dolor crónico de hombro, siendo
la más frecuente la Tipo II (Figura 17) encontrada
en aproximadamente un 47% de los casos (1,3,4).
Figura
17.
RM: SLAP tipo II. |
Inestabilidad posterior
Ocurre como consecuencia de una contracción muscular
violenta o por microtrauma repetido. Puede asociarse
con laxitud posterior. Es mucho menos frecuente que
la inestabilidad anterior (3,2).
Como la inestabilidad anterior, la posterior (Figura
18 a,b,c,d) también tiene lesiones asociadas:
1.) Desgarro de labrum posterior (Bankart reverso).
2) Desgarro o laxitud de la cápsula posterior.
3) Fractura, erosión o esclerosis del glenoides
posterior.
4) Fractura de Hill-Sachs reversa (Mc Laughlin).
Figura
18.
(a) osificación en relación al rodete
glenoideo superior
(b) lesión del Hills Sachs reversa
(c) lesión de Bankart reversa
(d) lesión de Bennett. |
IV. Patología
del Tendón del Biceps
I ) Tendinosis
| a. |
Por
fricción: asociada al pellizcamiento subacromial
y por lo tanto común en pacientes con daño
del manguito rotador. |
| b. |
Por
compresión: asociada a estenosis de la
corredera bicipital, provocada
por alteraciones anatómicas a este nivel,
por ejemplo osteofitos. En este caso, la tendinosis
se asocia a sinovitis, por lo que hablaremos de
"tenosinovitis" (1,5). |
Puede
ser diagnosticada con US o RM (Figura 19 a,b). En ambos
métodos, los hallazgos son similares: aumento
de volumen del tendón que puede aparecer heterogéneo,
lo que se traduce como áreas de menor ecogenicidad
en US y como zonas de cambio de señal en RM,
asociado o no a la presencia de líquido en la
vaina sinovial (Figura 19 c,d).
Figura
19.
(a y b) US tenosinovitis bicipital (c y d) RM:tenosinovitis
bicipital |
2) Rotura
Tanto la tendinosis como la tenosinovitis pueden culminar
con la rotura de las fibras del tendón y dependiendo
del porcentaje de fibras comprometidas, éstas
se clasifican en: parcial y completa.
También en las roturas, el diagnóstico
puede hacerse con US y RM (Figura 20 a,b,c,d), especialmente
en los cortes transversales. En ambos casos, nos encontraremos
con ausencia del tendón en la corredera bicipital
asociada a retracción del cabo distal y el vientre
muscular de la cabeza larga del bíceps en la
cara anterior del brazo. Generalmente hay líquido
dentro de la vaina sinovial.
En el caso de la rotura parcial, se observa pérdida
del volumen del tendón con "fisuras"
longitudinales en su espesor, que en US se evidenciará
como imágenes hipoecogénicas, mientras
que en RM se verán como aumento de la intensidad
de la señal.
Figura
20.
(a) US: corte transversal: rotura completa tendón
bíceps
(b): US: hematoma y retracción del vientre
muscular
(c y d) RM: rotura tendón del bíceps.
|
3) Luxación
Se define como la salida del tendón de la corredera
bicipital, que puede ser transitoria o permanente. Puede
asociarse a rotura del tendón subescapular.
Por
razones anatómicas, siempre que el tendón
del bíceps sale de la corredera lo hace hacia
medial, ya que en situación normal el tendón
que cambia su dirección en la corredera hacia
medial, está sujeto en ésta como una
cuerda de arco, de manera que es imposible que se
luxe hacia lateral. El examen dinámico en US
resulta muy útil, especialmente en casos de
luxaciones
transitorias, pudiendo el examinador ver la salida
del tendón de la corredera. En RM, si la luxación
es permanente, veremos en cortes transversales la
imagen del tendón por dentro de la tuberosidad
menor o troquín (Figura 21 a, b, c, d).
Figura
21.
(a) US: ausencia del tendón del bíceps
en la corredera bicipital,
(b) US: tendón del bíceps medial
a la tuberosidad menor,
(c y d) RM: tendón del bíceps fuera
en la corredera bicipital, luxado hacia medial
de la tuberosidad menor. |
V. Osteolisis Acromio-Clavicular
Es un cuadro infrecuente, que causa dolor en el arco
córaco-acromial, similar al del pellizcamiento
subacromial, de etiología desconocida y que
se
caracteriza por la reabsorción ósea
progresiva de la clavícula y el acromion ya
sea después de un evento traumático
o por microtraumatismo repetido crónicamentel
(1).
La Rx simple tiene un rol limitado ya que las alteraciones
deben ser avanzadas para tener representación
radiológica. La RM sin embargo, es capaz de
detectar el edema óseo en etapas muy precoces
(Figura 22 a).
Figura
22.
(a) RM: osteolisis acromio clavicular: edema de
clavícula y acromion
(b) RM: edema muscular del infraespinoso por atrapamiento
del nervio supraespinoso. |
VI. Atrapamiento
Neural
En la región del hombro las neuropatías
por atrapamiento más importantes son:
Síndrome cuadrilateral
El síndrome cuadrilateral es el atrapamiento
del nervio axilar en el espacio cuadrilátero
del hombro por el que transcurre además la
arteria circunfleja humeral posterior. Una causa conocida
de este síndrome es la presencia de bandas
fibróticas que comprimirían tanto el
nervio como la arteria. El diagnóstico puede
hacerse con arteriografía o RM, donde encontraremos
la compresión de la arteria y/o signos de atrofia
muscular por denervación del redondo menor,
el deltoides o ambos (1).
Atrapamiento del nervio supraescapular
El nervio supraescapular también llamado supraespinoso,
es un nervio mixto (motor y sensitivo) que suministra
inervación motora a los músculos supra
e infraespinoso. Deriva del tronco superior del plexo
braquial, entra en la fosa supraespinosa donde da
ramas para el músculo supraespinoso y luego
entra en la fosa infraespinosa pasando por la escotadura
espinoglenoidea dando ramas para el músculo
infraespinoso.
Dependiendo del nivel de la compresión será
el compromiso de uno o ambos músculos. Si el
atrapamiento es en la escotadura, encontraremos signos
de denervación sólo en el músculo
infraespinoso, que se traducirá en RM como
edema en la primera etapa (Figura 22 b) e infiltración
grasa por atrofia en etapa crónica, mientras
que la com.presión proximal dará como
resultado la denervación de ambos músculos.
Referencias
1. Resnik Kang. Trastornos internos de las articulaciones.
Editorial médica panamericana. 2000
2. Stoller. Magnetic Resonance lmaging in Orthopaedics
and Sports Medicine. Lippincott-Raven. 1997
3. Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral
instability: evaluation using MR artrography of the
shoulder. Skeletal Radiol 1999; 28: 365-82.
4. Tuite MJ, Cirillo RL, De Smet AA, Orwin JF. Superior
Labrum Anterior- Posterior (SLAP) Tears: Evaluation
of three MR Signs on T2- weighted Images. Radiology
2000; 215: 841-5.
5. Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. Shoulder
sonography. State of'the Art. Radiologic clinics of
North America Vol 37 Number 4 July 1999.
6. Vahlensieck M. MRl of the shoulder. Eur Radiol.
2000; 10: 242-9.
|
|