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Dr.
Roberto
Postigo T.
Departamento
Traumatología Clínica Las Condes
El tratamiento de los tumores primarios y metastásicos
de la columna vertebral, ha variado notablemente en
los últimos 30 años. Los avances en
la terapia sistémica, la más sofisticada
evaluación y etapificación quirúrgica,
y en especial el enfrentamiento quirúrgico
más agresivo, respaldado por mejores instrumentaciones
y en especial tratamiento post operatorio, han hecho
posible la realización de cirugías inimaginables
hasta algunos años atrás, y con ello,
una mejoría importante de la sobrevida pero
en especial, de la calidad de vida de los pacientes.
Por desgracia, los reportes son poco uniformes, lo
que resulta en tratamientos poco definidos, y por
ende, resultados poco comparables.
Debido a la obligación de la medicina de ofrecer
a los pacientes los avances actuales, es un deber
de los tratantes el dominar el tema, realizando una
adecuada evaluación clínica y de etapificación
quirúrgica para ofrecer el tratamiento más
adecuado. Los objetivos del tratamiento son:
| 1. |
Obtener
el diagnóstico definitivo de la lesión |
| 2. |
Instaurar
el tratamiento más adecuado para ese enfermo. |
| 3. |
Evitar
o reducir el daño neurológico |
| 4. |
Mantener
la estabilidad mecánica de la columna vertebral. |
Información
General
Los tumores de la columna pueden originarse en las estructuras
vertebrales, en su vecindad: costillas, musculatura
paravertebral o tejido neural, o bien como extensión
de otro tumor primario ya sea por vía hematógena
o linfática.
Incidencia
Las lesiones metastásicas son lejos más
frecuentes que los tumores primarios de la columna.
Los carcinomas metastásicos con extensión
al esqueleto, son 40 veces más frecuentes que
el resto de los tumores. Se estima que alrededor del
65% de los pacientes con carcinoma desarrollarán
metástasis esqueléticas previo a su muerte.
Esto puede Ilegar a ser tan alto como el 85% en los
cánceres de mama.
Los tumores primarios de la columna son menos frecuentes.
Presentación
El modo de presentación clínica es el
dolor en el 85% de los pacientes y solo en 15% es el
compromiso neurológico. Cuando los tumores vertebrales
duelen, son consecuencia de uno o más de los
siguientes factores:
| 1. |
Expansión
de la corteza ósea por masa tumoral con
compresión o invasión de los tejidos
vecinos. |
| 2. |
Compresión
o invasión de raíces. |
| 3. |
Fractura
patológica. |
| 4. |
Desarrollo
de inestabilidad espinal. |
| 5. |
Compresión
de médula o raíces. |
Así, una rápida progresión de los
síntomas asociado a compromiso neurológico
progresivo, el tumor será probablemente maligno,
mientras que dolor de larga data, sin compromiso neurológico,
puede evidenciar tumor de baja agresividad o benigno.
Sin embargo, la presencia de tumor benigno en el esqueleto
axial, no tiene la misma connotación que en el
apendicular ya que su resección radical es mucho
más compleja.
Edad
La edad del paciente es un factor pronóstico
y diagnóstico de importancia, ya que hay una
clara asociación entre tipo de tumor y edad.
Así, la gran mayoría de los tumores primarios
benignos de la columna vertebral ocurren en la 1 y 2
década de la vida, luego de los 20 años,
sobre el 70% de los tumores primarios son malignos.
Las metástasis por carcinomas son más
frecuentes entre la 4, 5, y 6 década de la vida,
y las enfermedades sistémicas como el mieloma
y linfoma son más frecuentes entre la 5 y 6 décadas
de la vida.
Localización
También existe una clara predilección
de los tumores malignos por los cuerpos vertebrales
y pedículos, mientras que los tumores benignos
afectan preferentemente los arcos posteriores.
Diagnóstico
El dolor y el compromiso neurológico (1) son
los síntomas más frecuentes de encontrar
al momento del diagnóstico. El dolor está
presente en el 85% de los casos y el compromiso neurológico
en el 35% de los tumores benignos y en el 55% de los
malignos. Dentro del déficit neurológico,
el compromiso motor es el que alerta a los pacientes
y al médico. La palpación de una masa
es rara. Analizaremos uno a uno los síntomas
más frecuentes, y los elementos diagnósticos,
especialmente los imagenológicos y métodos
de confirmación histológica.
Síntomas
Dolor
Es el síntoma más consistente. Tiene características
muy especiales, siendo más importante en la noche,
no se alivia con el reposo en cama y frecuentemente
obliga a los pacientes a dormir en posición semisentada.
Suele ser localizado a un segmento espinal y se reproduce
con la percusión local. El dolor radicular puede
aparecer asociado especialmente en los segmentos cervicales
y lumbares. Con frecuencia estos pacientes ya han tenido
tratamiento previo sin resultados, y ya tienen un estudio
inicial que comprende Rx del sector sintomático.
Estudios de serie grandes de pacientes con metástasis
espinales le dan al dolor el 86% de frecuencia en ser
el síntoma más importante y predominante
al momento del diagnóstico. Por ello, este síntoma
debe ser evaluado con una anamnesis prolija, ya que
en la historia clínica está la clave del
diagnóstico.
Compromiso neurológico
El compromiso neurológico está presente
sólo en el 8% de los casos como síntoma
único al momento del diagnóstico, pero
en un porcentaje de hasta el 55% como hallazgo al examen
físico (2). De éstos, lo más frecuente
en el ámbito lumbar y cervical es el compromiso
radicular y a nivel dorsal, el compromiso medular. El
compromiso esfinteriano es poco frecuente como síntoma
precoz o de alarma, siendo el déficit motor el
que motiva la consulta del paciente.
El dolor radicular a diferencia del compromiso secundario
a Hernia Núcleo Pulposo (HNP), tiende a no variar
con reposo o actividad, es progresivo y preferentemente
nocturno y además su desarrollo es insidioso.
El déficit neurológico es generalmente
posterior a la aparición del dolor, y en general
no es evidenciado por el paciente, sino que por el médico.
La disfunción esfinteriana puede comenzar previo
a la aparición del dolor en cerca de 50% de los
pacientes con compromiso intrarraquídeo (3).
Por este motivo, el examen neurológico de un
paciente con dolor radicular o raquídeo de evolución
prolongada, debe considerar la evaluación de
la función esfinteriana.
Deformidad esquelética
Puede desarrollarse escoliosis secundaria al dolor,
especialmente en el osteoma y osteoblastoma. La deformidad
cifótica puede ocurrir tarde en el desarrollo
de la enfermedad como consecuencia del aplastamiento
vertebral.
Imagenología
Radiología simple
Debe ser éste el primer examen a pedir ante la
sospecha de un tumor vertebral. Un estudio radiológico
simple con proyecciones Ap y Lateral, permiten en una
gran mayoría de los casos hacer el diagnóstico
de tumor vertebral. Se puede obtener considerable información,
de la naturaleza y comportamiento de la lesión
llegando en muchos casos a identificar el tipo de tumor.
Aunque no sea posible esto, a lo menos se puede determinar
el carácter benigno o maligno de la lesión.
Los patrones de destrucción geográficas,
con halo esclerótico o bordes definidos sugieren
una lesión benigna. Un patrón moteado,
osteolítico con fractura o rotura de la cortical,
sugiere una lesión maligna. Más aún,
hay lesiones con aspecto típico como los hemangiomas
vertebrales. El problema de la radiología es
que debe haber un compromiso de más de 40% de
la vértebra para que la lesión sea aparente,
lo que permite que se escapen al diagnóstico
lesiones iniciales (1,2).
El signo radiológico clásico es el del
Guiño e Buho, en que en las Rx Ap, no se visualiza
el pedículo (o los ojos del búho). Un
segundo signo es el del colapso vertebral, apareciendo
como un acuñamiento o colapso completo de la
vértebra. Este tipo de lesión, es difícilmente
diferenciable de algunas fracturas osteoporóticas
de la columna vertebral, por lo que debe investigarse
a fondo los antecedentes clínicos del paciente.
La presencia de imágenes calcificadas paravertebrales
o de aumento de volumen de las partes blandas sugieren
malignidad. La falta de reacción periódica,
esclerosis, osteolisis y el antecedente traumático,
permiten con cierta tranquilidad hacer el diagnóstico
de fractura por osteoporosis. Especialmente difícil
puede ser el diagnóstico Diferencial de Espondilitis
y tumor. Aquí, debe evaluarse la conservación
de la altura del disco intervertebral, el cual raramente
se ve afectado por los tumores, y frecuentemente en
las Espondilodiscitis.
Cintigrafía ósea
El cintigrama óseo trifásico e idealmente
asociado a estudio Spect, es el examen más sensible
para la detección de metástasis del esqueleto
axial. Es capaz de detectar lesiones desde 2 mm de diámetro.
Si bien el cintigrama no es específico, ya que
hay gran cantidad de falsos positivos, su sensibilidad
lo hace el test de screening preferido. El hallazgo
de un patrón de localización multifocal
en un paciente con carcinoma primario conocido, es casi
diagnóstico de extensión tumoral, siendo
lo contrario si la lesión cintigráfica
es una sola. Si hay un patrón multicaptante en
ausencia de conocimiento de tumor, éste es aún
altamente sugerente de lesión metastásica.
Un valor agregado de este examen es permitirle al cirujano,
elegir el sitio más accesible para la biopsia
ósea.
Scanner
La tomografía axial computarizada (TAC), otorga
una mejorada sensibilidad en el diagnóstico de
los tumores vertebrales. Las imágenes de lesiones
tumorales aparecen precozmente, pudiendo evaluarse con
certeza, el tipo de compromiso óseo, su extensión
de dentro de la vértebra, y la extensión
a partes blandas. Sin embargo, éste debe ser
dirigido exactamente al nivel dañado. La TAC
ofrece el mejor método de análisis del
compromiso óseo, pero es sobrepasado por la resonancia
en el estudio de las partes blandas.
Mielografía
La única forma confiable de certificar una compresión
radicular o medular, ha sido sobrepasada en la actualidad
por la resonancia nuclear magnética. Sin embargo,
usada en asociación con el TAC (mieloTAC), ofrece
invaluable información en pacientes con severas
deformidades esqueléticas, multioperados e instrumentados,
información de bloqueo del paso del LCR, e incluso
imágenes dinámicas. Además permite
la obtención de muestra de LCR.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
La RNM, ha probado ser un examen altamente sensible
y específico para la evaluación de metástasis
espinales y compresiones medulares, reemplazando así
a la Mielografía. La RNM, es un examen no invasivo,
seguro, y en general bien tolerado, a excepción
de pacientes claustrofóbicos. La capacidad de
la resonancia de contrastar claramente los tejidos blandos
y de realizar cortes en todas las direcciones, la hacen
fundamental para el diagnóstico pre operatorio
de todo tumor vertebral. Provee de una inmejorable visualización
de la invasión del tumor a los tejidos vecinos,
en especial al neurológico, no necesitando de
medio de contraste intratecal para la visualización
de la médula o saco dural.
Debido a su capacidad de analizar la columna en toda
su longitud, permite hacer un screening muy confiable,
en los casos de sospecha de lesión sin una clara
localización. Además ha probado ser más
sensible que la cintigrafía ósea para
el diagnóstico de metástasis espinales.
Nuevas técnicas, como supresión de grasa
y T1 inversión recovery (STIR), ayudan
enormemente a identificar el tipo de tejido tumoral,
ayudando a diagnosticar el tipo de tumor previo a la
biopsia. Estas nuevas técnicas son capaces de
distinguir claramente una fractura de tipo osteoporótica
de una patológica secundaria a tumor (4).
Biopsia
Una vez realizada la incisión para toma de biopsia,
se debe utilizar la misma vía para la cirugía
definitiva del tumor. Por lo tanto, antes de realizar
la biopsia se debe analizar cuidadosamente la vía
de abordaje, para que se incluya en la resección
final.
Los riesgos de obtener una biopsia inadecuada o inapropiada
en la columna vertebral, son mayores que en el resto
del esqueleto. Se calcula que un tercio de las biopsias
vertebrales son insuficientes.
Existen tres formas de biopsiar una columna:
Biopsia Excisional. Solo se justifica en algunas
lesiones limitadas al arco posterior.
Biopsia Incisional. No recomendada, gran diseminación,
obliga a un abordaje que incluya la cicatriz en procedimiento
definitivo y aumente riesgos neurológico y hemorrágico.
Biopsia por punción. A pesar de que generalmente
se puede lograr muestra reducida, en la actualidad los
patólogos trabajan suficientemente con ellas.
En los últimos años, centros especializados
son capaces de obtener hasta 90% de positividad del
examen. La indicación ideal de esta biopsia es
en tumores metastásicos, en especial en tumores
primarios desconocidos. A pesar de tener un tumor primario,
se debe realizar biopsia por un porcentaje cercano al
10% del segundo tumor. Esta modalidad de biopsia, bien
ejecutada, permite liberar al paciente de un procedimiento
quirúrgico complejo, permite también,
disminuir el riesgo de complicación mecánica
derivada de una biopsia más grande y agresiva,
evitar mayor diseminación de células tumorales
y por último, permite decidir una terapia definitiva
según la histología obtenida, realizando
un solo procedimiento quirúrgico. Por último,
con los avances imagenológicos actuales, no se
justifican las aprehensiones de antaño en cuanto
a los peligros potenciales de esta técnica, los
cuales incluyen catástrofes neurológicas
por lesión del saco y médula, lesiones
pleurales con neumotórax o punciones de grandes
vasos. En estadísticas del medio nacional, las
complicaciones de esta técnica son bajas, pero
en columna dorsal se han registrado casos con daño
neurológico permanente. La biopsia bajo scanner
permite un procedimiento seguro en cuanto a evitar complicaciones
descritas y también preciso en cuanto a lograr
punción de las zonas que contienen tejido tumoral.
La biopsia incisional es preferida en algunos centros
ya que permite una toma de muestras más segura.
Lo importante es decidir la vía de abordaje correcta
para poder ser resecada en la cirugía definitiva.
La técnica quirúrgica debe ser pura para
no diseminar de células neoplásicas. Uno
de los métodos preferidos para evitar la contaminación
es la biopsia transpedicular.
Tumores primarios
de columna
Los tumores primarios pueden ser benignos o malignos.
En todas las estadísticas, son más los
malignos que los benignos.
Las estadísticas de tumores óseos primarios
de columna vertebral, tanto benignos como malignos en
porcentaje del total de los tumores esqueléticos
en centros como la Clínica Mayo y el Comité
de Tumores Óseos de los Países Bajos,
son:
| |
Tu
Primario Benigno |
Tu
Primario Maligno |
| Clínica
Mayo |
57/956 |
5,9% |
186/953 |
19,5% |
| NCBT
|
17/361 |
4,7% |
21/626 |
3,3% |
Los Tumores Primarios de Columna son los que se muestran
en la Tabla 1 , ordenados por la edad más frecuente
de aparición (3).
| TABLA
1
TUMORES
MAS FRECUENTES SEGUN DECADAS |
| 0-10 |
11-20 |
21-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61-70 |
| Osteoblastoma |
|
|
|
|
|
| |
Condroblastoma |
|
|
|
|
| |
Osteosarcoma |
|
|
|
|
| |
Sarcoma
Ewing |
|
|
|
|
| Osteoma
osteoide |
|
|
|
|
|
| |
Quiste
óseo aneurismático |
|
|
|
| |
|
Tumor
células gigantes |
|
|
|
| |
|
Linfomas |
|
|
|
| |
|
|
Condroma |
|
|
| |
|
|
Fibrosarcoma |
|
|
| |
|
|
|
Cordoma |
|
| |
|
|
|
|
Mieloma |
| |
|
|
|
|
Condrosarcoma |
La evaluación y el manejo de los tumores primarios
de la columna han sido víctima de la diversidad
de interpretación, terminología, y falta
de etapificación adecuada.
Más aún hay dificultades para aplicar
el sistema de etapificación de Enneking, tan
útil para los huesos largos, pero no para la
columna vertebral. El resultado es una gran variación
en tratamientos, que dependen más de la valentía
y habilidad del cirujano que de base científica.
Las técnicas quirúrgicas se han desarrollado
enormemente, existiendo la posibilidad de hacer resecciones
en bloques. Lo que no ha evolucionado adecuadamente,
es la utilización de terminología adecuada
y uniforme (5).
Definamos entonces los distintos procedimientos quirúrgicos:
1. Curetaje: Describe el raspado de la lesión
tumoral, por lo tanto siempre es un procedimiento intralesional.
2. En Bloque: indica el intento de remover el
tumor en una sola pieza junto con una capa de tejido
sano. Este espécimen debe ser estudiado histológicamente
para luego diferenciarlo en Intralesional: si el margen
de resección tiene tumor. Marginal: si el margen
afecta a la pseudocápsula o lacapa de tejido
reactivo peritumoral, y por último, Amplio: si
el borde de resección pasa por tejido sano. Esta
resección amplia podría llamarse Excisión,
para no confundirse con resección, de amplio
uso sin definición clara. Es importante diferenciar
el intento de resección en bloque, de la resección
por pedazos de una vértebra, lo que no es más
que un curetaje amplio que logra eliminar el cuerpo
vertebral (Figura 1).
|
Figura
1.
Resección en bloque de paciente de 16 años,
portadora de un quiste óseo aneurismático.
a)
Resección en bloque foto intraoperatoria
*
b) Bloque tumor con cuerpo vertebral.
c) Rx control post operatorio.
* Foto de equipo quirúrgico
Drs. Pantoja, Postigo, Uribe. |
3. Resección Radical: comprende la resección
del tumor y todo el compartimento de origen del tumor.
Esto es imposible en la columna ya que nunca podremos
incluir el compartimento dural (va del occipital al
sacro).
4. Paliativo: Es un procedimiento que busca un
objetivo funcional como es lograr una descompresión
medular o estabilización mecánica. Este
puede o no acompañarse de resección intralesional.
En general, este procedimiento contribuye a aliviar
el dolor, establecer el diagnóstico, y mejorar
la función.
Sistema de etapificación
oncológica de Enneking
Tumores Benignos Priynarios
Etapa I (SI). Fase latente o inactiva; el tumor
no crece significativamente y no da síntomas.
Tiene una cápsula verdadera de tejido maduro,
con un margen claramente definido alrededor de la lesión.
Caso típico, hemangioma y displasia fibrosa monostótica.
Etapa II (SII). El tumor crece lento y da pocos
síntomas. Habrá un escáner y cintigrafía
positivos, incluso puede insuflar la cortical. Anatómicamente
la cápsula verdadera es muy fina, y el tumor
se rodea principalmente de una pseudocápsula
de tejido perilesional del huésped. No compromete
otros compartimentos. Ejemplos son los osteoblastoma
y algunos tumores de células gigantes. Son tratados
adecuadamente con curetajes y con resección marginal
en bloque, con una baja tasa de recurrencias.
Etapa III (SIII). También llamado agresivo.
Los tumores en esta etapa, ya casi no tienen cápsula
verdadera o si la tienen es delgada y discontinua. El
tumor tiende a hacerse camino en una gruesa pseudocápsula.
Estos habitualmente no están confinados a la
vértebra, e invaden los compartimentos vecinos,
epidural y paravertebral. El TAC y Cintigrama más
Rx son +. La RNM claramente identifica una gruesa pseudocápsula.
Ejemplos: algunos osteoblastomas, tumores de células
gigantes, quiste óseo aneurismático. El
tratamiento es la resección marginal en bloque,
asociado a colocación de cemento, embolización
o radioterapia. Esta última debe evaluarse en
función de la posible aparición de un
tumor secundario a la radioterapia.
Tumores Primarios Malignos
Los tumores primarios malignos se Etapifican con Grado
I, o bajo grado, Grado II o alto grado, y III, cualquier
grado pero con metástasis.
Estado I. El tumor permanece dentro de la vértebra.
El IB, representa tumor de bajo grado, con extensión
a la musculatura paravertebral. Estos tumores tienen
una pseudocápsula gruesa, pero con microinvasión
de pequeños islotes de tumor, lo que deja tumor
activo si la reseccïón se hace marginal
en bloque. Esta debe ser ampliada. La radioterapia se
usa como ayuda para evitar las recurrencias.
Estado II. El crecimiento es tan rápido
que el organismo no alcanza a formar tejido reaccional,
y por lo tanto no hay pseudocápsula. Los estados
IIA, son tumores que persisten intracompartimentales,
siendo los IIB, los que se extienden fuera de la vértebra
a otro compartimento, habitualmente paravertebral. Hay
siembra con metástasis y Skip Lesion en
igual cuerpo o vecinos. Ejemplos son el Osteosarcoma
y el Ewing.
Estado III. Incluye pacientes en estados previos
pero que se presentan con metástasis.
Una vez obtenido el estadio oncológico, debemos
ver cual es el compromiso de nuestra vértebra
para programar el mejor tratamiento quirúrgico.
Así entonces, aparece el Sistema de Clasificación
de Weinstein, Boriani y Biagnini (Figura 2) (7).
Figura 2.
Clasificación de Tomita para grado de metástasis
axial.
Tipos 1,2 y 3: intracompartamental.
Tipos 4,5,y 6: extracompartamental.
Tipo 7: múltiples localizaciones. |
Este staging permite programar la cirugía
más efectiva. Así, dividiendo la vértebra
en 12 sectores, se podrá decidir la resección
más recomendable. Las lesiones que comprometen
el cuerpo vertebral en su totalidad, y que respetan
al menos un pedículo, pueden ser resecadas con
margen oncológico realizando una vertebrectomía.
Este procedimiento requiere de un abordaje posterior
para la resección de este arco y la estabilización
posterior, seguido por un abordaje anterior para realizar
una corporectomía y lograr la resección
en bloque. El advenimiento de esta técnica, ha
logrado mejorar la recurrencia desde cerca de un 80%
a menos del 10%. Esto es especialmente relevante en
tumores primarios malignos como el condrosarcoma (5)
.
Metástasis de columna vertebral
Los avances de la terapia antineoplásica, han
hecho aumentar el interés y la necesidad del
tratamiento de las metástasis vertebrales.
La enfermedad metastásica de columna se enfrenta
con criterios distintos al de los tumores primarios.
Debido a que en estos casos el tumor primario está
extendido, la sobrevida de estos pacientes es generalmente
predecible con un margen de error reducido. Así
por ejemplo, una metástasis de un tumor de mama,
sin otra localización, puede tener una sobrevida
larga, de 3 años, y por el contrario, una metástasis
de un tumor de vesícula, tendrá una sobrevida
corta de no más allá de 3 a 5 meses. Por
otro lado, la localización, extensión
del tumor y la presencia o ausencia de daño neurológico,
nos darán la pauta de tratamiento para cada enfermo.
Las metástasis vertebrales están presentes
en 60 a 90% de los pacientes que tienen un tumor metastásico,
y es el sitio del esqueleto que más frecuentemente
se afecta.
Las metástasis esqueléticas son producidas
por cualquier tipo de tumor maligno, pero las más
frecuentes son mama, pulmón y próstata,
seguidos de tiroides, renal e intestino y vejiga. El
mieloma múltiple y el Linfoma, son las causas
más frecuentes de enfermedad ósea diseminada.
Este último grupo se considera como maligno primario
o metástasis según distintos autores,
no existiendo un consenso al respecto. El cáncer
de mama, constituye el 40% de la causa de metástasis
esquelética.
Consideraciones Terapéuticas
Los factores que llevan a decidir el tratamiento más
adecuado para un paciente en particular, van a depender
de varios factores.
*
Situación neurológica.
*
Localización del tumor.
*
Estabilidad de la lesión.
*
Dolor.
*
Capacidad funcional/esfinteriana.
*
Posibilidad de radioterapia local.
*
Sobrevida estimada.
Situación neurológica
Establecida la compresión neurológica,
se hace más imperativa la decisión quirúrgica,
con el fin de lograr una recuperación funcional.
Enfrentado a esta situación, se debe decidir
la vía de abordaje. Del punto de vista epidemiológico,
las descompresiones por vía anterior dan mejores
resultados en recuperación funcional y sobrevida.
La Tabla 2 muestra los resultados de distintas series.
Existen, sin embargo, restricciones para la descompresión
anterior e indicaciones para la descompresión
posterior, especialmente a nivel de columna cervical
y en patología multinivel, que requeriría
de corporectomías de más de dos niveles
adyacentes, o en dos distintos niveles. En este caso,
lo avanzado de la enfermedad, sólo justificaría
descompresión posterior con instrumentación
por esa vía. A nivel de columna cervical, grandes
lesiones de cuerpo asociadas a destrucción de
las articulares, causan una severa inestabilidad que
con frecuencia exigen un abordaje doble, anterior y
luego posterior. En conclusión, cada paciente
debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario para
decidir la más adecuada conducta para garantizar
una sobrevida de calidad.
| TABLA
2
RESULTADOS
DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
POR VIA ANTERIOR O POSTERIOR |
| |
N°
pctes. |
%
mejoría |
%
res. satisfactorio |
| Descomp.
Posterior |
|
|
|
| Siegal |
25 |
39 |
39 |
| Kostuik |
30 |
36 |
37 |
| Sherman |
149 |
27 |
48 |
| White |
226 |
38 |
37 |
| Descomp.
Anterior |
|
|
|
| Harrington |
77 |
84 |
73 |
| Kostuik |
70 |
73 |
84 |
| Siegal |
77 |
73 |
78 |
| Sundarsen |
160 |
80 |
78 |
Localización del tumor
Un tumor metastásico generalmente afecta la columna
anterior, por lo que obligaría a un abordaje
anterior con resección, descompresión
neurológica y estabilización. El enfrentamiento
por vía posterior, solo se justifica si la extensión
de las metástasis no permite descompresión
anterior por requerir más de dos vértebras
de resección. Tomita presentó un sistema
para definir el grado de compromiso del esqueleto axial
en intra-extracompartimental y compromiso múltiple
(8). Esto tiene importancia estratégica al elegir
el tratamiento quirúrgico.
Estabilidad de la lesión
Las demandas mecánicas de la columna varían
según si se trata de una lesión de columna
anterior, media o posterior, y del segmento afectado.
Así una lesión vertebral inestable de
la columna torácica tendrá más
posibilidad de daño neurológico que una
a nivel lumbar. Kostuik intentó definir la estabilidad
de una lesión de la unidad vertebral, separándola
en 6 sectores, el cuerpo dividido en 4 zonas mitad derecha
e izquierda y anterior y posterior, y el arco posterior,
en derecha e izquierda (9).
Dolor
A pesar de que el dolor se maneja bien con la terapia
actual, en casos de radiculitis compresiva, se justifica
la cirugía. Series indican que los pacientes
se alivian notablemente en 81 % de los casos, con alivio
solo moderado en 4%. Preservación
de la función
Quizás la consideración más importante.
El objetivo es mantener la deambulación y la
función esfinteriana. Los pacientes se pueden
dividir en tres grupos: Pacientes normales, sin déficit
neurológico, pacientes con mínimos signos
de compromiso neurológico, y por último,
aquellos con compromiso neurológico que les
impide caminar y/o controlar esfínteres.
Tratamiento
Las alternativas terapéuticas van desde no
hacer nada, realizar sólo radioterapia local
y control oncológico del tumor, hasta las más
agresivas técnicas quirúrgicas, pasando
obviamente por escalas intermedias dentro de la cual
está el corsé.
Los elementos de contención externa puede variar
enormemente según los requerimientos mecánicos
y el segmento de la columna. Así, en la columna
cervical podemos ir desde el Halo-vest hasta el collar
cervical Philadelphia. A nivel dorsal y lumbar, se
preferirán los corsé tipo Bivalvo o
TLSO. Estos aparatos de contención externa
también cumplen un papel importante en el control
del dolor.
Las indicaciones quirúrgicas en un paciente
con metástasis, según literatura actual,
son:
*
Foco metastásico único
*
Recurrencia local del tumor
*
Fractura patológica que cause déficit
neurológico, dolor o deformidad cifótica
*
Tumores radioresistentes
*
Inestabilidad mecánica
*
Tumor metastásico con primario desconocido
*
Debut con compromiso neurológico.
La
estandarización de criterios de agresividad
en cirugía metastásica es dependiente
de estos factores y ha sido estudiada por distintos
autores. Entre los más usados está el
Tokuhashi Score (Spine, 15 1990), que
puntuando condición general del paciente, focos
extraespinales, número de focos espinales,
metástasis en órganos mayores, tipo
de tumor primario y magnitud del daño neurológico,
puntúan para decidir cirugía paliativa
o curativa. Tomita, quién tiene una gran experiencia
en el manejo de tumores del esqueleto axial, ha propuesto
recientemente (Tabla 3) (10), un índice que
permite tomar decisiones de tipo de cirugía
a realizar, fácil de ejecutar y reproducible.
En primer término define el tipo de extensión
vertebral en intracompartimental, extracompartimental
o de múltiple localización (Figura 2).
Debemos agregar al tipo de compromiso local, la presencia
de tres factores relevantes; agresividad del tumor,
extensión a otros órganos y esqueleto.
La aplicación de esta escala ha logrado otorgar
sobrevidas más largas y con menor derroche
de recursos, por lo que emerge como el gold standard
en la toma de decisiones respecto al tratamiento quirúrgico
de los tumores metastásicos vertebrales.
| TABLA
3
SISTEMA
DE PUNTUACION DE TOMITA |
| |
Factores
de riesgo |
| Puntaje |
Tumor
primario |
Metástasis
viscerales |
Metástasis
óseas |
| 1 |
Lento
crecimiento
Mama, tiroides, etc. |
|
Solitarias
o aisladas |
| 2 |
Crecimiento
moderado
riñón, útero |
Tratables |
Múltiples |
| 4 |
Rápido
crecimiento
pulmón y estómago |
Intratables |
|
| Score
Pronóstico |
Objetivo
Terapéutico |
Estrategia
Quirúrgica |
| 2 |
Control
local a largo plazo |
Resección
en bloque o ampliada |
| 3 |
|
|
| 4 |
Control
local a plazo medio |
Resección
marginal o intra lesional |
| 5 |
|
|
| 6 |
Cuidados
paliativos a corto plazo |
Cirugía
paliativa |
| 7 |
|
|
| 8 |
Terapia
terminal |
Terapia
de soporte |
| 9 |
|
|
| 10 |
|
|
Veintiocho
pacientes se trataron con resección radical
o marginal ampliada. El score promedio fue de 3,3
puntos. En 26 pacientes se realizó espondilectomía
en bloque y en los dos restantes, una corporectomía
en bloque. El promedio de sobreviva de estos pacientes
fue de 38,2 meses. Veintiséis de los 28 tuvieron
control local definitivo.
Trece pacientes se trataron con resección intralesional.
El puntaje promedio fue de 5 puntos. El promedio de
sobreviva fue de 21,5 meses. Nueve de 13 tuvieron
control local de la enfermedad. Los que no tuvieron
control, lo hicieron solo al final, luego de haber
estado más del 80% el tiempo sin recurrencias.
Once pacientes se trataron con cirugía descompresión
y estabilización paliativa. Su puntaje promedio
fue de 7,5 ptos. Su promedio de sobreviva fue de
10,1 meses. Ocho de los 11 pacientes tuvieron control
local del tumor y en los que no, solo ocurrió
el defecto neurológico luego de 75% del tiempo
de sobrevida.
Treinta y cuatro de los 52 pacientes que se operaron
tenían un déficit neurológico
al inicio del tratamiento. Hubo mejoría de
al menos un punto en la escala de Frankel en el 74%
de los pacientes, siendo esta recuperación
más notable en los casos de cirugía
en bloque. Nueve pacientes fueron tratados con medidas
de soporte. Su sobreviva promedio fue de solo 5,3
meses. Su puntaje promedio de 9,2 ptos.
En resumen, esta estrategia para enfrentar las metástasis
espinales otorga una aproximación fácil
de ejecutar de sobrevida y por lo tanto, del tratamiento
más adecuado a realizar.
Bibliografía
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Saunders 1996.
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